Quem nunca teve problemas com plano de saúde levante a mão! Os convênios médicos estão sempre no topo dos rankings de reclamações dos consumidores.
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) faz periodicamente um levantamento das principais reclamações de planos de saúde feitas pelos usuários.
Entre os principais problemas com plano de saúde estão queixas sobre negativa de tratamento, reajustes de mensalidades, demora na realização de consultas e exames, entre outros.
Os problemas envolvendo os convênios médicos são mais do que conhecidos, mas muitas pessoas não se dão conta da importância de contar com um advogado especialista em plano de saúde para defesa de seus direitos.
O advogado especialista em plano de saúde é um profissional que atua exclusivamente em processos contra plano de saúde e na defesa do direito a saúde dos pacientes.
A seguir, vamos falar sobre algumas das situações mais corriqueiras envolvendo problemas com plano de saúde e o que você deve fazer caso se encontre em uma dessas situações.
Negativa de medicamentos pelo plano de saúde
Neste tipo de caso, médico do paciente prescreve uma determinada medicação para o tratamento de uma doença, mas o convênio nega cobertura do medicamento.
Entre os principais motivos utilizados pelos planos de saúde para negar a cobertura é de que o medicamento está fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou de que o medicamento é de uso Off Label, ou não atende alguma diretriz da ANS.
Nenhuma destas justificativas, no entanto, se sustenta.
Segundo o entendimento majoritário da Justiça, o rol da ANS é exemplificativo, o que significa que se a doença é coberta e o medicamento é necessário para o tratamento da doença, o plano de saúde deve cobrir o remédio ainda que não esteja expressamente previsto no rol da ANS.
Também a negativa de cobertura pelo plano de saúde sob a alegação de que se trata de medicamento off label não se justifica. O fato de determinado medicamento não ter previsão expressa em bula para o tratamento de determinada doença, não significa que o seu uso não possa ser prescrito de acordo com o critério do médico do paciente.
Por fim, tampouco a negativa baseada no fato de o medicamento ser de uso domiciliar é válida. Muitos medicamentos atualmente podem ser administrados fora do hospital e, mesmo assim, devem ter cobertura pelo plano de saúde.
Leia mais: Fornecimento de medicamento pelo plano de saúde
O fato é que, havendo indicação médica da necessidade de um determinado medicamento para o tratamento de doença prevista no contrato, o plano de saúde não pode negar a cobertura e, caso isso aconteça, o paciente pode (e deve) buscar o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde.
Negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde
Entre os problemas com plano de saúde, a negativa de cobertura de tratamento é um dos mais comuns.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é também protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Assim, o plano de saúde não pode negar cobertura alegando que determinado exame ou tratamento não consta do rol de procedimentos da ANS. O Rol é uma lista que traz os procedimentos mínimos de cobertura obrigatória, não excluindo outros necessários ainda que não estejam expressamente previstos.
O plano de saúde não pode negar cobertura também em casos emergenciais que podem implicar risco a vida ou causar lesões irreparáveis. As negativas baseadas em prazos de carência ou doenças preexistentes muitas vezes são indevidas.
Dentre os tratamentos de cobertura obrigatória estão exames, internações, cirurgias, técnicas mais modernas como cirurgia robótica, ou com uso de neuronavegador, por exemplo.
É sempre importante destacar que quem define o tratamento é o médico do paciente, sendo que o plano de saúde não pode se intrometer em qual o tratamento é ou não adequado para o caso.
Caso o médico indique um determinado tratamento e houver negativa de cobertura pelo plano de saúde, é hora de buscar orientação de um advogado especialista em plano de saúde.
Como já explicamos, a alegação dos planos de saúde de que determinado tratamento não está no rol da ANS não pode ser aceito como justificativa para negativa de cobertura.
Leia mais: Tratamento pelo plano de saúde
Reajustes abusivos do plano de saúde
O aumento da mensalidade é outro dos principais problemas com plano de saúde e que mais causa dor de cabeça aos usuários dos convênios.
Em muitos casos, os reajustes por idade e os reajustes anuais são totalmente abusivos e tem por objetivo literalmente expulsar os beneficiários da carteira de clientes, principalmente os mais idosos, no momento em que mais precisam de um convênio.
Esta conduta é totalmente abusiva e pode ser questionada judicialmente por meio de um advogado especialista em plano de saúde.
Na enorme maioria dos casos, os reajustes não se justificam, sendo possível impedir o aumento de mensalidade do plano de saúde e conseguir inclusive a devolução dos valores que tenham sido pagos a maior.
Leia mais: Revisão de mensalidade do plano de saúde
Problemas com reembolso de despesas médicas
Alguns tipos de contrato de planos de saúde permitem a chamada livre escolha, em que o beneficiário se utiliza dos prestadores (médicos, clínicas, hospitais e laboratórios) de sua preferência, e posteriormente faça o pedido de reembolso ao plano de saúde.
O que ocorre é que muitas vezes o valor reembolsado pelo plano de saúde é muito baixo, em percentuais totalmente irrisórios.
Neste tipo de situação, um advogado especialista em plano de saúde pode ajudar.
Por meio de uma ação judicial, é possível buscar afastar os limites de reembolso do plano de saúde sempre que o mesmo seja considerado abusivo e assegurar o reembolso integral pelo plano de saúde ou, ao menos, em percentuais razoáveis.
Leia mais: Como obter o reembolso do plano de saúde
Descredenciamento de médicos e hospitais
Outro dos principais problemas com plano de saúde se dá em casos em que hospitais ou clínica foram descredenciados do planos de saúde.
Quando ocorre o descredenciamento de hospital, clínica ou laboratório, as operadoras devem substituir o mais rápido possível por instituição de mesmo porte e especialidade. A troca deve ainda ser informada ao consumidor e a ANS com pelo menos 30 dias de antecedência.
Caso o beneficiário não tenha sido notificado da mudança, é possível abrir reclamação formal no próprio Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC) da ANS. Caso necessite de internação ou esteja em meio a tratamento médico, o paciente tem direito de continuar usufruindo o hospital onde iniciou o tratamento.
Se o plano de saúde negar arcar com os gastos, o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em plano de saúde para garantir judicialmente a cobertura do tratamento.
Negativa por Prazo de Carência
Após a contratação de um plano de saúde, o prazo de carência usual para internações e procedimentos de alta complexidade é de até 180 dias. Em casos de urgência ou emergência, no entanto, o atendimento deve ser imediato, pois a lei estabelece que, nestas situações, o prazo de carência é de apenas 24 horas contados a partir da contratação do plano.
Assim, se o consumidor, após contratar o plano de saúde, necessitar de um atendimento emergencial, o convênio não pode negar sob alegação de cumprimento de prazo de carência que não o de 24 horas a partir da contratação.
Se houver negativa de atendimento por carência ou doença preexistente, o paciente também deve buscar orientação de um advogado especializado em processo contra plano de saúde.
Com o suporte de um advogado especialista em saúde é possível tomar as providências para defesa dos direitos do paciente, inclusive por meio de uma ação judicial contra o convênio, sempre que necessário.
Leia mais:
Como funciona o processo contra plano de saúde
Conclusão
Como vimos, problemas com plano de saúde são bastante comuns, mas na enorme maioria dos casos é posível contornar a situação com o suporte de um advogado especializado na área de saúde.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado em saúde e atua há mais de 10 anos na defesa dos direitos dos paciente.
Se você está tendo problemas com plano de saúde, sofreu uma negativa de cobertura de algum exame, tratamento, medicamento, etc, preencha o formulário abaixo e entre em contato com um advogado especialista em saúde da nossa equipe agora mesmo.
