A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) faz periodicamente um levantamento das principais reclamações de planos de saúde feitas pelos usuários.
Entre os temas mais reclamados pelos consumidores estão queixas sobre negativa de tratamento pelo plano de saúde, reajustes de mensalidades, demora na realização de consultas e exames.
Muitas vezes o beneficiário acaba tendo que discutir estes problemas na Justiça, sendo importante contar com o suporte de um advogado especialista em plano de saúde.
Negativa de atendimento pelo plano de saúde
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é também protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Assim, o plano de saúde não pode negar cobertura alegando que determinado exame ou tratamento não consta do rol de procedimentos da ANS. O Rol é uma lista que traz os procedimentos mínimos de cobertura obrigatória, não excluindo outros necessários ainda que não estejam expressamente previstos.
O plano de saúde não pode negar cobertura também em casos emergenciais que podem implicar risco a vida ou causar lesões irreparáveis. As negativas baseadas em prazos de carência ou doenças preexistentes muitas vezes são indevidas.
O convênio ainda deve cobrir próteses, materiais utilizados durante o período da internação e medicamentos.
Se você receber uma negativa de atendimento ou de cobertura, o melhor caminho é procurar um advogado especialista em plano de saúde a fim de que possa receber orientação adequada sobre seus direitos.
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Reajuste de mensalidade de Plano de Saúde
Outra das principais reclamações de planos de saúde diz respeito aos reajustes de mensalidade do plano de saúde e de percentual de coparticipação.
Os reajustes, sejam eles anuais ou por mudança de faixa etária, devem estar previstos claramente no contrato e não podem ser aplicados de forma aleatória ou em percentuais desproporcionais.
Em caso de aumento do valor da mensalidade do plano de forma abusiva, o usuário pode buscar orientação de um advogado especializado em processo contra plano de saúde e ingressar com uma ação judicial a fim de rever o valor e afastar aumentos indevidos.
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Descredenciamento de médicos e hospitais
Outra das principais reclamações contra planos de saúde se dá em casos em que hospitais ou clínica foram descredenciados do planos de saúde.
Quando ocorre o descredenciamento de hospital, clínica ou laboratório, as operadoras devem substituir o mais rápido possível por instituição de mesmo porte e especialidade. A troca deve ainda ser informada ao consumidor e a ANS com pelo menos 30 dias de antecedência.
Caso o beneficiário não tenha sido notificado da mudança, é possível abrir reclamação formal no próprio Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC) da ANS. Caso necessite de internação ou esteja em meio a tratamento médico, o paciente tem direito de continuar usufruindo o hospital onde iniciou o tratamento.
Se o plano de saúde negar arcar com os gastos, o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em plano de saúde para garantir judicialmente a cobertura do tratamento.
Negativa por Prazo de Carência
Após a contratação de um plano de saúde, o prazo de carência usual para internações e procedimentos de alta complexidade é de até 180 dias. Em casos de urgência ou emergência, no entanto, o atendimento deve ser imediato, pois a lei estabelece que, nestas situações, o prazo de carência é de apenas 24 horas contados a partir da contratação do plano.
Assim, se o consumidor, após contratar o plano de saúde, necessitar de um atendimento emergencial, o convênio não pode negar sob alegação de cumprimento de prazo de carência que não o de 24 horas a partir da contratação.
Se houver negativa de atendimento por carência ou doença preexistente, o paciente também deve buscar orientação de um advogado especializado em processo contra plano de saúde.
Demora no agendamento de consultas
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem prazos definidos para o agendamento de consultas e exames. Confira na lista a seguir:
- Consultas básicas: 7 dias úteis
- Consultas em Especialistas: 14 dias úteis;
- Exames laboratoriais: 3 dias úteis;
- Internação: 21 dias úteis;
- Urgência e Emergência: Atendimento imediato.
Em casos de descumprimento desses prazos, o usuário pode realizar denúncia formal através do site ou telefone da ANS e, não havendo solução, exigir judicialmente a garantia de atendimento na rede ou a realização do atendimento na rede particular mediante reembolso.
Com o suporte de um advogado especialista em saúde é possível tomar as providências para defesa dos direitos do paciente, inclusive por meio de uma ação judicial contra o convênio, sempre que necessário.
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Já passou por alguma desses problemas com plano de saúde? Preencha o formulário a baixo e um advogado especializado em saúde de nossa equipe entrará em contato com você.
