A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) faz periodicamente um levantamento dos principais problemas com planos de saúde enfrentados pelos consumidores.

São casos de negativa de atendimento, negativa de cobertura de tratamento, exames, cirurgias, medicamentos, aumentos abusivos, entre outros.

Ao enfrentar este tipo de problema com o plano de saúde, é sempre recomendável ao consumidor que busque o auxílio e orientação de um advogado especialista em plano de saúde, que poderá avaliar a situação e agir na defesa dos direitos do paciente.

Abaixo, listamos os principais problemas com planos de saúde, para que você conheça seus direitos e fique atento para não ser prejudicado.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Embora seja um dos principais problemas com planos de saúde, a negativa de cobertura de tratamento é totalmente abusiva.

Uma das justificativas mais comuns que o plano de saúde usa para negar cobertura é de que determinado procedimento não está no rol da ANS.

Contudo, a Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde.

O Rol da ANS é uma lista que traz os procedimentos mínimos de cobertura obrigatória, não excluindo outros necessários ainda que não estejam expressamente previstos.

Assim, a negativa de cobertura de cirurgias, exames, medicamentos, internações e tratamentos em geral sob a alegação de que o procedimento está fora do Rol da ANS pode ser questionada judicialmente.

O plano de saúde também não pode negar cobertura também em casos de atendimento de urgência e emergência, que podem implicar risco a vida ou causar lesões irreparáveis. As negativas baseadas em prazos de carência ou doenças preexistentes na maioria das vezes são indevidas.

O convênio ainda deve cobrir próteses, materiais utilizados durante o período da internação e medicamentos.

Em caso de negativa de atendimento ou de cobertura, o melhor caminho é procurar um Advogado Especialista em Saúde a fim de que possa receber orientação adequada sobre seus direitos.

Aumento de mensalidade do Plano de Saúde

Outro dos principais problemas com planos de saúde diz respeito aos reajustes de mensalidade e de percentual de coparticipação. Os reajustes, sejam eles anuais ou por mudança de faixa etária, devem estar previstos claramente no contrato e não podem ser aplicados de forma aleatória ou em percentuais desproporcionais.

Em caso de aumento do valor da mensalidade do plano de forma abusiva, o usuário pode ingressar com uma ação judicial a fim de rever o valor e afastar aumentos indevidos com o auxílio de um advogado especializado em plano de saúde.

Descredenciamento de médicos e hospitais

Em casos onde hospitais ou clínica foram descredenciados dos Planos de Saúde, as operadoras devem substituir o mais rápido possível por instituição de mesmo porte e especialidade. A troca deve ainda ser informada ao consumidor e a ANS com pelo menos 30 dias de antecedência.

Caso você não tenha sido notificado da mudança, é possível abrir reclamação formal no próprio Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC) da ANS. Caso necessite de internação ou esteja em meio a tratamento médico, o paciente tem direito de continuar usufruindo o hospital onde iniciou o tratamento.

Caso o plano não queira arcar com os gastos, o paciente deve buscar orientação de um Advogado Especialista em Saúde para garantir judicialmente a cobertura do tratamento.

Negativa de atendimento por prazo de Carência

Após a contratação de um plano de saúde, o prazo de carência usual para internações e procedimentos de alta complexidade é de até 180 dias. Em casos de urgência ou emergência, no entanto, o atendimento deve ser imediato, pois a lei estabelece que, nestas situações, o prazo de carência é de apenas 24 horas contados a partir da contratação do plano.

Assim, se o consumidor, após contratar o plano de saúde, necessitar de um atendimento emergencial, o convênio não pode negar sob alegação de cumprimento de prazo de carência que não o de 24 horas a partir da contratação.

Demora no agendamento de consultas

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem prazos definidos para o agendamento de consultas e exames. Confira na lista a seguir:

Consultas básicas: 7 dias úteis
Consultas em Especialistas: 14 dias úteis;
Exames laboratoriais: 3 dias úteis;
Internação: 21 dias úteis;
Urgência e Emergência: Atendimento imediato.

Em casos de descumprimento desses prazos, o usuário pode realizar denúncia formal através do site ou telefone da ANS e, não havendo solução, exigir judicialmente a garantia de atendimento na rede ou a realização do atendimento na rede particular mediante reembolso.

Se você já enfrentou estes ou outro problema com o plano de saúde, busque orientação de um advogado especialista em planos de saúde para proteger seus direitos.

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