Planos de Saúde devem cobrir Medicamentos de Alto Custo

Planos de Saúde devem cobrir Medicamentos de Alto Custo

Desde 2014, os Planos de Saúde Cobrem Medicamentos de Alto Custo. Quem tomou a decisão foi a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), incluindo no seu Rol de Cobertura, quase 40 Medicamentos de Alto Custo que devem ser cobertos durante a internação hospitalar, na quimioterapia oncológica ambulatorial, dos quimioterápicos de uso domiciliar, medicamentos para controle de efeitos adversos e medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, além dos medicamentos relacionados a procedimentos listados no Rol da ANS.

Mesmo com a determinação da ANS, é comum que muitas operadoras de Planos de Saúde neguem a Cobertura de Medicamentos de Alto Custo quando a indicação se dá fora destas circunstâncias.

Essa é uma prática abusiva e tem sido afastada pela Justiça.

Direitos do paciente – Medicamentos de Alto Custo

Vemos com mais frequência que gostaríamos o seguinte caso:

Durante a internação, o Plano de Saúde Cobre os Medicamentos de Alto Custo sem nenhuma divergência, mas quando o paciente recebe alta hospitalar mas necessita continuar com o uso do Medicamento de Alto Custo, as operadoras negam a Cobertura, com alegações totalmente abusivas de que em seus contratos, existe a exclusão de Medicamentos Para Uso Domiciliar, ou ainda que o medicamento indicado não está previsto no rol de procedimentos da ANS, ou que o seu uso seria “experimental”.

O Advogado Especialista em Saúde, Luciano Brandão, destaca que é o médico quem determina o melhor tratamento e a medicação necessária, e o local da administração do medicamento é irrelevante (se em ambiente hospitalar, ambulatorial ou mesmo domiciliar). Além disso, mesmo que o uso da medicação seja considerado off label, ou seja, sem previsão expressa em bula, isso não torna a indicação equivocada, e o plano de saúde deve cobrir normalmente o remédio.

Medicamentos de Alto Custo não Listados no rol da ANS

É comum que, ao negar a cobertura de Medicamentos de Alto Custo, os Planos de Saúde com a justificativa de que não estão devidamente listados no Rol de Cobertura da ANS. Isso é abusivo. O Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendimento consolidado por meio da sumula de número 102 que diz, categoricamente:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Recebi uma resposta negativa de cobertura de Medicamento – O que fazer?

Entenda que, se há prescrição médica para um tratamento e você já passou do tempo de carência exigido pelo Plano de Saúde, a operadora não pode se recusar a cobrir o tratamento medicamentoso, pois trata-se de prática abusiva.

Quem define o tratamento que deve ser utilizado é o Médico! Interferências do plano de saúde são consideradas abusivas, pois tratam-se de intromissão na ciência médica. Tal prática é ilegal de acordo com o Poder Judiciário.

Se você receber uma negativa de Cobertura de Medicamentos de Alto Custo da sua operadora de Plano de Saúde, o ideal é procurar um advogado especialista em saúde! Ele pode entrar com uma liminar e exigir a cobertura do Medicamento de Alto Custo do plano.

 

Fale com um advogado especialista em Saúde