Uma beneficiária do plano Unimed obteve na Justiça o direito de ter o exame Pet-Scan autorizado e coberto pelo convênio.
Situações de negativa de cobertura de exames, fornecimento de medicamentos, cirurgias e tratamentos pelos planos de saúde são mais comuns do que se imagina, sendo recomendável que o beneficiário busque sempre orientação de um advogado especialista em plano de saúde para ser adequadamente orientado sobre os seus direitos.
Plano Unimed nega cobertura de exame
No caso, a paciente foi diagnostica com câncer de ovário, e teve solicitado por seu médico assistente a necessidade de realização do exame Pet-Scan, também chamado Pet-CT para um melhor acompanhamento da evolução da doença.
Ao encaminhar o pedido de autorização, o plano Unimed negou a cobertura alegando que o exame Pet-Scan solicitado não estava dentro das diretrizes de utilização previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Entretanto, a negativa de cobertura de exame sob esta justificativa se mostra totalmente indevida.
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Cobertura de exames pelo plano de saúde
Quando o plano de saúde nega cobertura a um tratamento, cirurgia, exame ou remédio, está ferindo o direito do paciente e, com o plano Unimed, não é diferente.
A Lei 9.656/98, que regulamenta todos planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, os usuários de planos de saúde estão protegidos também pelo Código de Defesa do Consumidor que considera abusivas restrições de tratamento que coloquem o paciente em desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente os exames necessários para o correto diagnóstico e definição do tratamento também devem ser.
Por fim, é importante dizer que quem define o tratamento do paciente é o médico, sendo que quando o plano de saúde nega cobertura de procedimento prescrito pelo médico, está violando também a autonomia do profissional de saúde.
Este foi exatamente o entendimento do juiz Christopher Alexander Roisin, que em sua sentença apontou que “não viabilizar ao paciente os exames médicos necessários ao correto diagnóstico de sua patologia e, ao depois de descoberta em extensão e intensidade, não lhe fornecer o tratamento adequado à moléstia é retirar do contrato
elemento essencial de sua natureza“.
Ainda, se destacou a incidência das Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que estabelecem:
- Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a
enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do
procedimento”. - Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por
não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Com base neste entendimento, o plano Unimed foi condenado a autorizar e cobrir a realização do exame Pet-Scan, também conhecido como Pet-CT, sempre que houver indicação médica.
O que fazer se o plano Unimed nega exame
A saúde não pode esperar. Assim, no caso de negativa de cobertura de exame pelo plano de saúde, qualquer ele que seja, o paciente deve buscar o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde o mais rapidamente possível.
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A importância do advogado especialista em plano de saúde
É importante que o paciente tenha em mãos o relatório médico com a indicação e justificativa do exame proposto, bem como a negativa do plano de saúde.
Com a documentação necessária em mãos, o advogado poderá analisar o caso e, se necessário, tomar as providências necessárias como entrar com um pedido de liminar contra o plano de saúde para que o juiz determine de imediato ao convênio que autorize e cubra o tratamento indicado ao paciente e necessário para preservar sua saúde.
Se você receber uma negativa de atendimento ou de cobertura do plano Unimed ou de qualquer outra operadora, busque orientação de um advogado especializado em plano de saúde a fim de que possa receber orientação adequada sobre seus direitos.
