Plano de saúde cobre imunoterapia

Recebemos no escritório muitos pacientes que buscam saber se o plano de saúde cobre imunoterapia, moderna técnica de tratamento oncológico que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de tratamentos é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é necessário buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos (para falar conosco, clique na imagem abaixo)

Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), estima-se que o Brasil deve registrar cerca de 600 mil novos casos de câncer por ano a partir de 2018.

Entre os tipos de tumores mais comuns registrados no país estão o câncer de pele, seguido de câncer de próstata entre os homens e de mama entre as mulheres.

As causas do câncer são bastante variadas, devendo-se principalmente a aspectos ambientais (que se relacionam aos hábitos de alimentação e estilo de vida da população) e, em menor escala, a fatores como hereditariedade e genética.

O combate ao câncer vem evoluindo de forma bastante expressiva ao longo dos últimos anos, com o desenvolvimento de novas drogas, técnicas cirúrgicas, entre outros, que permitem melhores taxas de sucesso nos tratamentos.

O que é imunoterapia?

imunoterapia consiste na estimulação do sistema imunológico do paciente por meio do uso de substâncias modificadoras da resposta biológica.

Em termos simples, o tratamento induz o sistema imunológico do próprio paciente a combater as células cancerígenas.

Entre os benefícios do tratamento de imunoterapia estão o aumento da expectativa de vida, uma melhor qualidade de vida e redução considerável dos efeitos colaterais.

Trata-se de uma das mais inovadoras tecnologias disponíveis no tratamento oncológico.

Plano de saúde cobre imunoterapia para câncer?

Sim. Havendo indicação médica, o plano de saúde deve cobrir a imunoterapia para o tratamento de câncer e a negativa é considerada abusiva.

Ainda assim, é comum que o plano de saúde negue cobertura ao tratamento do câncer com indicação de uso de drogas imunoterápicas (imunoterapia).

Entre as principais justificativas para recusa de cobertura apresentadas pelos convênios observam-se a alegação de que o tratamento não estaria incluído no rol de procedimentos de cobertura obrigatória editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou ainda que o tratamento seria experimental quando as medicações são indicadas para situações off label, ou seja, sem previsão na bula.

Nenhuma destas alegações se sustenta e o fato é que o plano de saúde cobre imunoterapia, sim.

Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

O Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS ou da natureza do tratamento.

Negativa de cobertura por ausência no rol da ANS

O Judiciário há muito tem entendimento consolidado no sentido de que o Rol de Procedimentos publicado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, representando as coberturas mínimas obrigatórias, o que não exclui novos e mais modernos tratamentos eventualmente disponíveis, até porque o referido rol é atualizado apenas a cada dois anos e a medicina e a tecnologia evoluem de forma muito mais acelerada.

Negativa de cobertura de tratamento experimental

Determinados medicamentos podem ser prescritos para uso fora da previsão original da bula (off label).

Assim, por exemplo, um medicamento com indicação em bula para tratamento de câncer de mama pode ser indicado para tratamento de câncer de fígado.

Isto não significa, no entanto, que a indicação seja incorreta e não deva ser coberta pelo plano de saúde.

O Tribunal de Justiça de São Paulo já pontuou que tratamento experimental deve ser compreendido como aquele em que não haja qualquer base científica reconhecida pela literatura médica ou pela prática usual.

Assim, evidentemente, os tratamentos com comprovada eficácia, ainda que prescritos fora da bula original, devem ser regularmente cobertos.

O posicionamento dos Tribunais

O Judiciário tem sistematicamente reconhecido o dever de cobertura dos tratamentos, medicamentos e exames conforme expressa indicação médica, considerando as negativas de cobertura indevidas e abusivas.

As decisões sistemáticas neste sentido levaram o Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, a consolidar seu entendimento por meio de Súmulas, ou seja, diretrizes que pacificam a jurisprudência, como por exemplo:

Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

Súmula 102, segundo a qual: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Plano de saúde nega cobertura de imunoterapia: o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura da imunoterapia pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde para afastar abusos (para falar conosco, clique na imagem abaixo)

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura de imunoterapia pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

Leia Mais:

Como funciona o processo contra o plano de saúde

Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde cobre imunoterapia e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro tratamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.

 

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