Muitos pacientes procuram nosso escritório de advocacia especializada em saúde com dúvidas sobre se o plano de saúde cobre cirurgia plástica.

Embora normalmente o plano de saúde costume negar a cobertura de cirurgia plástica, a verdade é que em muitos casos a cobertura é devida e a negativa é considerada abusiva.

Assim, quando o plano de saúde nega a cobertura de cirurgia plástica, é conveniente sempre buscar a orientação de um advogado especialista em planos de saúde que poderá avaliar o caso, identificar eventual negativa abusiva e, se necessário, tomar as providências cabíveis para a defesa dos direitos do paciente.

O que é cirurgia plástica

A cirurgia plástica é uma das especialidades da medicina reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina que tem por objetivo o tratamento de doenças, traumas e melhorarias de aspectos estéticos dos pacientes por meio de diversas técnicas.

Basicamente, pode-se dizer que existem dois tipos de cirurgia plástica:

Cirurgia Plástica Estética

A cirurgia plástica estética é aquela realizada com finalidade estritamente embelezadora. O paciente não tem nenhum déficit funcional ou deformidade, mas busca o aperfeiçoamento de algum aspecto físico por uma questão de vaidade ou autoestima. São exemplos clássicos os procedimentos de lipoaspiração, rinoplastia ou mesmo o implante de próteses de silicone para aumento dos seios.

Cirurgia Plástica Reparadora

Ao contrário da cirurgia plástica estética, a cirurgia plástica reparadora tem como objetivo prioritário corrigir deformidades congênitas (de nascença) ou adquiridas (traumas, alterações do desenvolvimento, pós cirurgia oncológica, acidentes e outros), ou ainda quando existe déficit funcional parcial ou total cujo tratamento exige recursos técnicos da cirurgia plástica, sendo considerada tão necessária quanto qualquer outra intervenção cirúrgica.

Por meio de intervenções cirúrgicas ou não, as cirurgias plásticas reparadoras procuram aprimorar ou recuperar as funções, e ainda restabelecer a forma mais próxima possível do normal.

Ou seja, o procedimento não é realizado apenas por uma questão de vaidade mas, sim, para restaurar uma condição de normalidade.

Plano de saúde cobre cirurgia plástica?

Sim, o plano de saúde deve garantir a autorização e cobertura da cirurgia plástica desde que o procedimento tenha natureza reparadora.

Como regra, a legislação prevê que os convênios não são obrigados a cobrir cirurgias plásticas quando a finalidade do procedimento for meramente estética, ou seja, quando destinadas a satisfazer mero sentimento de vaidade do paciente. Por outro lado sempre que a a cirurgia plástica tiver uma finalidade reparadora deve ser cobertas pelos planos de saúde.

Que tipo de cirurgia plástica o plano cobre?

Como dito acima, como exemplos de cirurgias plásticas reparadoras que devem ser cobertas pelo plano de saúde podemos mencionar:

• Cirurgia de reconstrução de mamas de pacientes com câncer que tiveram os seios retirados por indicação médica;
• Cirurgia de mamoplastia redutora para pacientes com seios muito grandes;
• Cirurgia reparadora pós bariátrica de pacientes que apresentam excessos de pele após a perda de peso acentuada,
• Cirurgia reparadora de pacientes com deformidades físicas congênitas ou adquiridas, ou ainda de pessoas com queimaduras que necessitam de enxertos de pele.

Em tais casos, é evidente que a finalidade do procedimento não é exclusivamente estética, mas sim, tem por objetivo melhorar a saúde física e psicológica do paciente e, portanto, em tais casos a cirurgia plástica é coberta pelo plano de saúde.

São inúmeras as decisões em que a Justiça reconhece que o plano de saúde deve cobrir cirurgia plástica reparadora:

“PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUCIONAL. NECESSIDADE. CIRURGIA NÃO ESTÉTICA. COMPROVAÇÃO NOS AUTOS. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98 E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA INDEVIDA. 1. Cirurgia mamária. Mamoplastia reducional. Necessidade. Autora portadora de gigantomastia, com fortes dores e presença de nódulos. Relatório médico indicando a natureza não estética do procedimento. Negativa de cobertura. Impossibilidade. 2. Incidência da Lei nº 9.656/98. Plano-referência (arts. 10 e 12 da Lei nº 9.656/98). Plano que deve cobrir tudo o que for necessário para o pleno restabelecimento do paciente. Eventual cláusula contratual contrária a dispositivo de lei deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal. 3. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Ofensa à regra do art. 51, § 1º, inc. I, da Lei nº 8.078/90. 4. Correção monetária. Incidência desde o reembolso. Reconhecimento da sucumbência recíproca. Recurso parcialmente provido“.

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA – PLANO DE SAÚDE – OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA. – Considera-se ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias a continuidade do tratamento da parte, acometida de obesidade mórbida, após a expressiva perda de peso, decorrente da realização de gastroplatia“.

Plano de saúde nega cirurgia plástica: o que fazer?

Diante de uma situação em que o plano de saúde negue a cobertura de uma cirurgia plástica considerada reparadora, o paciente deve procurar imediatamente um advogado especialista em plano de saúde munido de relatório médico, com o a indicação expressa e justificada da cirurgia e a negativa de cobertura do plano de saúde.

O relatório médico é o documento mais importante, pois é nele que o médico do paciente descreve o quadro clínico, indica e justifica o tratamento. É muito importante que o relatório médico seja detalhado, claro e assertivo na indicação do tratamento. Se houver urgência, é importante que o relatório indique a situação.

Com estes documentos principais em mãos (relatório e negativa), um advogado especializado em saúde poderá avaliar o caso e, se for identificado que a negativa é indevida, poderá tomar as providências necessárias para dar entrada rapidamente em uma ação para conseguir a liberação da cirurgia.

A importância de um advogado especialista em plano de saúde

Caso seja necessário entrar com um processo para o plano de saúde cobrir cirurgia plástica, é fundamental contar com o suporte de um  advogado especializado em plano de saúde.

Ele garante mais segurança ao cliente, uma vez que esse profissional já tem conhecimento dos procedimentos e os entendimentos dos tribunais e da doutrina jurídica, aumentando a chance de sucesso. Dessa forma, procure um profissional que forneça um atendimento personalizado e adequado à cada caso, além de ser atualizado com as transformações legislativas, doutrinárias e jurisprudenciais da área médica. Com isso, as chances de se obter sucesso em uma ação para conseguir medicamento aumentam bastante.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado em saúde e atua há muitos anos na defesa dos direitos dos paciente.

Assim, havendo indicação médica, o plano de saúde deve cobrir cirurgia plástica reparadora e, em caso de negativa, o paciente pode recorrer à Justiça. Em caso de negativa, preencha o formulário abaixo e entre em contato conosco.