Plano de saúde cobre cirurgia plástica

Um questionamento muito comum que recebemos de pacientes é se o plano de saúde cobre cirurgia plástica ou não.

O que é cirurgia plástica

A cirurgia plástica é uma das especialidades da medicina reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina que tem por objetivo o tratamento de doenças, traumas e melhorarias de aspectos estéticos dos pacientes por meio de diversas técnicas.

Basicamente, pode-se dizer que existem dois tipos de cirurgia plástica:

Cirurgia Plástica Estética

A cirurgia plástica estética é aquela realizada com finalidade estritamente embelezadora. O paciente não tem nenhum déficit funcional ou deformidade, mas busca o aperfeiçoamento de algum aspecto físico por uma questão de vaidade ou autoestima. São exemplos clássicos os procedimentos de lipoaspiração, rinoplastia ou mesmo o implante de próteses de silicone para aumento dos seios.

Cirurgia Plástica Reparadora

Ao contrário da cirurgia plástica estética, a cirurgia plástica reparadora tem como objetivo prioritário corrigir deformidades congênitas (de nascença) ou adquiridas (traumas, alterações do desenvolvimento, pós cirurgia oncológica, acidentes e outros), ou ainda quando existe déficit funcional parcial ou total cujo tratamento exige recursos técnicos da cirurgia plástica, sendo considerada tão necessária quanto qualquer outra intervenção cirúrgica.

Por meio de intervenções cirúrgicas ou não, as cirurgias plásticas reparadoras procuram aprimorar ou recuperar as funções, e ainda restabelecer a forma mais próxima possível do normal.

Ou seja, o procedimento não é realizado apenas por uma questão de vaidade mas, sim, para restaurar uma condição de normalidade.

Plano de saúde cobre cirurgia plástica

Como regra, a legislação prevê que os convênios não são obrigados a cobrir cirurgias plásticas quando a finalidade do procedimento for meramente estética, ou seja, quando destinadas a satisfazer mero sentimento de vaidade do paciente.

Por outro lado, a cirurgia plástica reparadora deve ser cobertas pelos planos de saúde.

Como dito acima, como exemplos de cirurgias plásticas reparadoras, pode-se mencionar as cirurgias de reconstrução de mamas de pacientes com câncer que tiveram os seios retirados por indicação médica; de pacientes com seios muito grandes com indicação de mamoplastia redutora; pacientes que apresentam excessos de pele após a realização de cirurgia bariátrica, de pacientes com deformidades físicas congênitas ou adquiridas, ou ainda de pessoas com queimaduras que necessitam de enxertos de pele.

Em tais casos, é evidente que a finalidade do procedimento não é exclusivamente estético, mas sim, tem por objetivo melhorar a saúde física e psicológica do paciente e, portanto, em tais casos a cirurgia plástica é coberta pelo plano de saúde e, em caso de negativa, é recomendável que o paciente busque orientação de um advogado especialista em planos de saúde.

São inúmeras as decisões em que a Justiça reconhece que o plano de saúde cobre cirurgia plástica reparadora:

“PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUCIONAL. NECESSIDADE. CIRURGIA NÃO ESTÉTICA. COMPROVAÇÃO NOS AUTOS. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98 E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA INDEVIDA. 1. Cirurgia mamária. Mamoplastia reducional. Necessidade. Autora portadora de gigantomastia, com fortes dores e presença de nódulos. Relatório médico indicando a natureza não estética do procedimento. Negativa de cobertura. Impossibilidade. 2. Incidência da Lei nº 9.656/98. Plano-referência (arts. 10 e 12 da Lei nº 9.656/98). Plano que deve cobrir tudo o que for necessário para o pleno restabelecimento do paciente. Eventual cláusula contratual contrária a dispositivo de lei deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal. 3. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Ofensa à regra do art. 51, § 1º, inc. I, da Lei nº 8.078/90. 4. Correção monetária. Incidência desde o reembolso. Reconhecimento da sucumbência recíproca. Recurso parcialmente provido“.

Ou ainda:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA – PLANO DE SAÚDE – OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA. – Considera-se ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias a continuidade do tratamento da parte, acometida de obesidade mórbida, após a expressiva perda de peso, decorrente da realização de gastroplatia“.

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Assim, havendo indicação médica, o plano de saúde deve cobrir cirurgia plástica reparadora e, em caso de negativa, o paciente pode recorrer à Justiça.

 

 

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