Plano de saúde cobre cirurgia de ceratocone

Muitos pacientes procuram este escritório de advocacia especializada em saúde buscando informação sobre se o plano de saúde cobre cirurgia de ceratocone.

A negativa de cobertura de cirurgias pelo plano de saúde é bastante comum e, na maioria dos casos, é considerada abusiva.

Assim, quando o convênio nega a cobertura de cirurgia de ceratocone, é conveniente sempre buscar a orientação de um advogado especialista em planos de saúde para melhor avaliação do caso e orientação adequada sobre os direitos do usuário.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

O que é o ceratocone?

O ceratocone é uma doença ocular que afeta o formato e a espessura da córnea provocando distorções na visão.

O tratamento se faz por meio de implantação de anel corneano (intraestromal) que é implantado na camada da córnea chamada estroma.

Outra técnica de tratamento é o denominado crosslinking, que visa aumentar a resistência e estabilidade da córnea por meio do aumento das fibras de colágeno na região.

Plano de saúde cobre cirurgia de ceratocone?

Sim, havendo indicação médica, o plano de saúde cobre cirurgia de ceratocone com implantação de lente intraocular.

Vale destacar que o procedimento está previsto no rol de procedimentos da ANS, de modo que a negativa de cobertura é considerada totalmente abusiva.

Os Tribunais tem reiteradamente reconhecido o dever do plano de saúde cobrir a cirurgia de ceratocone:

“PLANO DE SAÚDE. CERATOCONE. INDICAÇÃO MÉDICA DE TRANSPLANTE DE CÓRNEA E PROCEDIMENTO DENOMINADO CROSSLINKING. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR. RECURSO IMPROVIDO. Plano de saúde. Recusa na realização de transplante de córnea em olho direito e crosslinking no olho esquerdo. Negativa indevida de cobertura médico-hospitalar. Processo julgado em conjunto com a ação de indenização por danos morais”.

“PLANO DE SAÚDE. CERATOCONE. PROCEDIMENTO CIRURGICO OFTALMOLÓGICO. TRANSPLANTE DE CORNEA LAMELAR PARA REABILITAÇÃO VISUAL. NEGATIVA DE COBERTURA POR SUPOSTA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE COMPLEMENTAR (ANS). PROCEDIMENTO PREVISTO NO ANEXO I DA RESOLUÇÃO 428 /2017. DEVER DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DE COBRIR OS CUSTOS DO TRANSPLANTE. 1. No contrato firmado pelas partes, não consta, nas exclusões e limitações, as coberturas decorrentes de transplante de córnea lamelar, de modo que não pode o plano se negar a arcar com as despesas de um procedimento cirúrgico indicado pelo médico do paciente, sobretudo diante de diagnóstico da doença tão grave (Ceratocone), sendo o procedimento de transplante lamelar de córnea necessário para sua reabilitação do globo ocular do demandante. Procedimento que encontra previsão no anexo I da Resolução nº 428 /2017 da ANS. 2. Reembolso dos valores despendidos pelo autor, conforme demonstra o documentos das fls. 155, 157 e 159 que se mostra devido. RECURSO DESPROVIDO”

Além disso, a Súmula 102 do Tribunal de Justiça dispõe expressamente que “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Assim, havendo indicação médica, o plano de saúde deve cobrir o tratamento de ceratocone e, no caso de negativa, o paciente pode recorrer à Justiça.

A importância de um advogado especialista em plano de saúde

Caso seja necessário entrar com um processo para o plano de saúde cobrir cirurgia de ceratocone, é fundamental contar com o suporte de um  advogado especializado em ações contra convênio.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Ele garante mais segurança ao cliente, uma vez que esse profissional já tem conhecimento dos procedimentos e os entendimentos dos tribunais e da doutrina jurídica, aumentando a chance de sucesso. Dessa forma, procure um profissional que forneça um atendimento personalizado e adequado à cada caso, além de ser atualizado com as transformações legislativas, doutrinárias e jurisprudenciais da área médica. Com isso, as chances de se obter sucesso em uma ação para conseguir medicamento aumentam bastante.

Assim, havendo indicação médica e em se tratando de cirurgia reparadora, é possível exigir a cobertura da cirurgia de ceratocone pelo plano de saúde e, em caso de negativa, o paciente pode recorrer à Justiça.

Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado em saúde, localizado em São Paulo (SP), na região da Avenida Paulista e com atuação na defesa dos direitos dos pacientes em todo o território nacional, contando com muitos anos de experiência.

 

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