Todos os dias chegam ao nosso escritório questionamentos de pacientes sobre se o plano de saúde cobre tratamento oncológico.
Essa é uma dúvida compreensível pois são raros os casos em que o plano de saúde nega tratamento oncológico, seja pela negativa de cobertura de medicamentos, cirurgias ou exames.
A boa notícia é que o plano de saúde deve cobrir o tratamento oncológico e a enorme maioria das negativas é abusiva e pode ser revertida com o auxílio de um advogado especialista em planos de saúde.
O que é o Câncer
Conforme definição do Instituto Nacional do Câncer (INCA), câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado de células, que invadem tecidos e órgãos. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores, que podem espalhar-se para outras regiões do corpo.
Tradicionalmente, o tratamento oncológico é feito por meio de cirurgia, podendo ser combinada com radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia e, mais modernamente, a imunoterapia.
A verdade é que os constantes avanços da medicina tem permitido o acesso a tratamentos cada vez mais eficazes, aumentando de forma expressiva os índices de cura e de melhor qualidade de vida dos pacientes.
Plano de saúde cobre tratamento oncológico?
Sim. O tratamento oncológico pelo plano de saúde é de cobertura obrigatória, embora muitas vezes os pacientes sofram negativa de cobertura de tratamento pelo convênio para determinados procedimentos, exames ou medicamentos.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, estabelece que deve haver a cobertura do tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, também chamada de CID.
Também o Código de Defesa do Consumidor protege os beneficiários dos planos de saúde, considerando abusivas as restrições de cobertura.
Aqui é importante ressaltar que, caso seu médico especialista tenha lhe recomendado um tratamento ou procedimento, deve haver a cobertura do tratamento oncológico pelo plano de saúde.
Entenda que, negar cobertura de qualquer procedimento ou medicamento prescrito é uma prática considerada abusiva.
O que vemos acontecer com frequência é a negativa de tratamento oncológico pelo plano de saúde com a justificativa de que o procedimento não se encontra previsto no rol da ANS ou de que o tratamento seria experimental.
Negativas baseadas nestas justificativas são indevidas.
A Justiça possui entendimento de que o Rol da ANS é meramente exemplificativo, estabelecendo as coberturas mínimas obrigatórias, mas não excluindo outros procedimentos necessários ao tratamento de doença coberta pelo contrato.
A Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo confirma esta posição:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Também os exames como Pet-Scan e Pet-CT, necessários para o correto diagnóstico e controle da doença devem ser cobertos sem restrições.
Neste sentido é a Súmula 96, do Tribunal de Justiça de São Paulo destaca de forma clara que o plano de saúde cobre tratamento oncológico, incluindo os exames necessários:
“Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”
Plano de saúde nega tratamento oncológico: o que fazer?
Quando houver uma negativa de tratamento oncológico pelo plano de saúde, é recomendável que o paciente ou seu representante busquem orientação de um advogado especializado em planos de saúde.
Como vimos, a enorme maioria das negativas é considerada abusiva e podem ser revertidas com o apoio de um profissional especializado.
Normalmente, diante da negativa de cobertura do tratamento de câncer pelo plano de saúde, é possível entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde.
Para isso, é necessário que o paciente tenha em mãos o relatório médico com a justificava da necessidade do procedimento, cirurgia, exame ou medicamento indicado para o tratamento oncológico pelo plano de saúde e a negativa do plano de saúde.
É importante destacar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa de tratamento por escrito em até 24h, conforme estabelece a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Com estes documentos em mãos, e com o auxílio de um advogado especializado em plano de saúde, é possível tomar rapidamente as medidas necessárias para obter o acesso ao tratamento.
Na enorme maioria dos casos, é possível buscar obter uma liminar contra o plano de saúde, a fim de garantir de imediato o acesso ao tratamento de câncer pelo plano de saúde.
O que é uma liminar judicial?
Em muitas situações a liminar é o caminho mais fácil para se obter uma resposta imediata da Justiça. Um exemplo disso são casos de pacientes que necessitam de uma cirurgia ou do fornecimento de uma medicação ou exame.
Nestas situações, os pacientes e usuários dos planos de saúde não podem esperar anos para o desdobramento do processo. Em situações como essas, o juiz pode conferir uma tutela provisória para garantir o tratamento, para preservar o consumidor, até que direito seja ratificado em definitivo ao final do processo.
Esta medida imediata é a chamada liminar, que com um caráter provisório, garante o direito do cidadão ainda no começo do processo.
Como conseguir uma liminar para tratamento oncológico pelo plano de saúde?
A liminar contra plano de saúde é concedida pelo juiz dentro de um processo judicial, sendo que o pedido é formulado pelo advogado e tem como base duas condições:
Risco de dano irreparável
O paciente o usuário do plano de saúde precisa demonstrar que caso não tenha seu direito resguardado naquele momento, estará exposto em uma situação de alto risco, ou até mesmo a perder um direito que nunca mais poderá ser recuperado. É o caso, por exemplo, de situação em que o paciente precisa de uma cirurgia emergencial, sob pena de risco de vida.
É importante tal condição seja comprovada através de documentação robusta, como por exemplo um relatório médico apontando os riscos de não ser realizado o procedimento, tratamento ou exame que está sendo discutido.
Probabilidade do direito
O pedido de liminar normalmente é apreciado pelo juiz antes mesmo que o plano de saúde seja ouvido. Por isso, ao apresentar o seu pedido, o requerente deverá demonstrar que sua versão dos fatos tem plausibilidade e amparo legal.
É necessário que o juiz entenda que ainda que a outra parte não tenha se manifestado, de fato existe desde logo uma grande probabilidade de que os argumentos apresentados pelo paciente ou usuário tenham fundamento.
A probabilidade do direito é validada pelas leis que sustentam o anseio do paciente ou usuário e, inclusive, de outros casos semelhantes, que formam a jurisprudência, ou seja, o conjunto de decisões de casos semelhantes que orientam o posicionamento dos tribunais acerca de determinados assuntos.
A tutela de urgência poderá ser deferida em qualquer período do processo, contudo é frequente que seu deferimento se dê logo no início do processo, de onde vem a expressão liminar.
A apreciação do pedido está sempre relacionada à solicitação expressa do advogado, que deverá indicar o “risco de dano irreparável” e a “probabilidade do direito”.
O plano de saúde deve cumprir a liminar judicial imediatamente
Uma vez concedida a liminar para tratamento oncológico, o convênio deve cumprir imediatamente a decisão dentro do prazo estabelecido pelo juiz, sob pena de ter eu pagar multa e até mesmo responder por crime de desobediência.
Mesmo que o convênio interponha algum recurso para tentar derrubar a liminar no Tribunal, o que foi determinado deve ser cumprido de imediato.
Assim, se o juiz concedeu uma liminar em favor de um paciente para que tenha acesso a determinado medicamento, por exemplo, ainda que o convênio recorra da decisão, deverá paralelamente dar cumprimento ao que foi determinado, até que a liminar seja, porventura, revista pelo Tribunal.
A liminar é uma ferramenta importante para garantir agilidade e a preservação dos direitos do paciente e do usuário do plano de saúde.
A liminar contra plano de saúde encerra o processo?
Não. Como dito antes, a liminar contra plano de saúde é uma decisão inicial e provisória concedida pelo juiz para preservar uma situação imediata em que a demora poderia representar um risco para o paciente ou usuário do plano de saúde.
Sendo assim, independentemente da liminar contra plano de saúde ser concedida pelo juiz, o processo terá o seu trâmite normal, com a citação do plano de saúde, apresentação de defesa e demais manifestações, até que haja uma decisão definitiva.
O importante é que, leve o tempo que levar o processo, a liminar permanece gerando efeitos pelo tempo que for necessário ao longo do processo.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório de advocacia especializada em saúde, contando com uma equipe multidisciplinar de advogados especialistas em processos contra planos de saúde, que auxilia a oferecer caminhos mais rápidos na defesa dos direitos dos pacientes.
Precisa de ajuda ou ficou com alguma dúvida sobre se o plano de saúde cobre tratamento oncológico? Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde.
