Inúmeros pacientes buscam este escritório de advocacia especializada em saúde para saberem o que fazer quando o plano de saúde recusa tratamento.
Afinal de contas, ao contratar um plano de saúde tudo o que se espera é justamente tranquilidade em caso de necessidade de atendimento médico e não ter que depender de um sistema de saúde precário como é o SUS.
A negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde, no entanto, é mais comum do que se pode imaginar e em muitos casos, o paciente fica desnorteado sem saber o que fazer.
A primeira coisa a dizer é que na enorme maioria dos casos em que o plano de saúde recusa tratamento, esta negativa é abusiva e pode ser questionada com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúdeque poderá avaliar o caso, identificar abusividades e, se necessário, tomar rapidamente as medidas cabíveis para defesa dos direitos do paciente.
Quais tratamentos meu Plano de Saúde é obrigado a cobrir?
Conforme estabelece a Lei 9.656/98, o plano de saúde deve garantir o tratamento de todas as doenças constantes da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.
Ainda, o Código de Defesa do Consumidor considera abusiva qualquer restrição de atendimento que coloque o paciente em situação de desvantagem excessiva.
Em resumo, se a doença tem cobertura, o plano de saúde não pode recusar cobertura de exames, cirurgias, medicamentos e procedimentos em geral necessários ao tratamento.
Plano de saúde recusa tratamento
Mesmo assim, é muito comum a situação em que o plano de saúde recusa tratamento, sendo que, entre as justificativas mais comuns está a de que o tratamento não está previsto no Rol da ANS.
Contudo, este argumento não é válido para afastar o dever de cobertura do tratamento pelo plano de saúde.
O Rol da ANS é uma lista atualizada a cada dois anos e que contempla os procedimentos mínimos de cobertura obrigatória, mas não exclui outros necessários ainda que não estejam expressamente previstos.
Ou seja, havendo indicação médica, o plano de Saúde NÃO pode negar cobertura do tratamento pelo simples fato de não haver previsão expressa no rol da ANS.
Além disso, o plano de saúde não pode recusar tratamento também em casos emergenciais que podem implicar risco a vida ou causar lesões irreparáveis ao paciente.
Nestes casos, a autorização deve ser imediata e o convênio não pode negar cobertura alegando doença preexistente ou cumprimento de prazo de carência.
O convênio deve cobrir também próteses, materiais utilizados durante o período da internação e medicamentos.
Como conseguir cobertura de tratamento pelo Plano de Saúde
A saúde não pode esperar. Assim, diante de uma situação em que o plano de saúde recusa tratamento, o paciente deve buscar o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde o mais rapidamente possível.
É importante que o paciente tenha em mãos o relatório médico com a indicação e justificativa do tratamento, bem como a negativa do plano de saúde.
É importante ressaltar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa de cobertura por escrito e de forma justificada no prazo de 24h.
Diante de uma negativa indevida, é possível exigir na Justiça a cobertura do tratamento indicado ao paciente. Por meio de uma liminar contra o plano de saúde o juiz determina de imediato ao convênio que autorize e cubra o tratamento indicado ao paciente e necessário para preservar sua saúde.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado em saúde, localizado em São Paulo (SP), na região da Avenida Paulista e com atuação na defesa dos direitos dos pacientes em todo o território nacional, contando com muitos anos de experiência.
Se o seu plano de saúde recusar tratamento, preencha o formulário abaixo e entre em contato com um advogado especialista de nossa equipe.
