Uma das dúvidas de pacientes que mais chega ao escritório é o que fazer quando o plano de saúde recusa exame solicitado pelo médico.
Esta é uma dúvida totalmente compreensível, pois muitas vezes o plano de saúde nega cobertura de exames considerados indispensáveis para o correto diagnóstico e acompanhamento da doença.
Neste tipo de situação, é muito importante contar com o auxílio de um advogado especialista em planos de saúde que poderá analisar a situação, determinar se a negativa é indevida e, caso necessário, tomará as medidas cabíveis para preservar os direitos do paciente.
Plano de saúde pode recusar exame?
Não. A cobertura de exames pelo plano de saúde é obrigatória conforme indicação médica e a negativa é considerada abusiva.
No Brasil, os contratos de planos de saúde são regulamentados pela Lei 9.656/98, que obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde para tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
A lei estabelece ainda ser obrigatória a cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Por fim, o Tribunal de Justiça de São Paulo possui entendimento consolidado por meio da Súmula 96 de que: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento“.
Plano de saúde recusa exame: o que fazer?
Diante de uma situação em que o plano de saúde recusa exame, o paciente deve procurar imediatamente um advogado especialista em plano de saúde para verificar o motivo da negativa de atendimento e se a mesma é pertinente ou não.
É importante ressaltar que o plano de saúde tem que dar a negativa de cobertura por escrito. Esta é uma regra estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.
Caso a negativa de cobertura do exame se mostre indevida, é possível entrar com um processo contra o plano de saúde com pedido de liminar a fim de garantir que o plano de saúde cubra o exame.
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Como funciona um processo contra o plano de saúde
O que é uma liminar?
Em muitas situações o pedido de liminar contra o plano de saúde é o caminho mais fácil para se obter uma resposta imediata da Justiça.
Em situações como necessidade de realização de exames pelo plano de saúde, o paciente não pode esperar anos para o desdobramento do processo. Nestes casos, o juiz pode conferir uma tutela provisória para garantir o tratamento, para preservar o consumidor, até que direito seja ratificado em definitivo ao final do processo.
Esta medida imediata é a chamada liminar, que com um caráter provisório, garante o direito do cidadão ainda no começo do processo.
Por ser uma decisão provisória, o juiz pode admitir essa resolução apenas quando o caso tem caráter de urgência, com o propósito de resguardar os direitos civis da pessoa em questão e também evitar o prejuízo que a demora no processo poderia trazer.
No caso da liminar para medicamento de alto custo, o juiz determinará de imediato que o paciente tenha acesso ao remédio, para que não haja prejuízo à sua saúde, enquanto o andamento do processo seguirá em um segundo momento.
O plano de saúde deve cumprir a liminar para exame imediatamente
Uma vez concedida a liminar contra o plano de saúde, o convênio deve cumprir imediatamente a decisão dentro do prazo estabelecido pelo juiz, sob pena de ter eu pagar multa e até mesmo responder por crime de desobediência.
Mesmo que o convênio interponha algum recurso para tentar derrubar a liminar no Tribunal, o que foi determinado deve ser cumprido de imediato.
Assim, se o juiz concedeu uma liminar em favor de um paciente para que tenha cobertura de determinado exame, por exemplo, ainda que o convênio recorra da decisão, deverá paralelamente dar cumprimento ao que foi determinado, até que a liminar seja, porventura, revista pelo Tribunal.
A liminar é uma ferramenta importante para garantir agilidade e a preservação dos direitos do paciente e do usuário do plano de saúde.
A liminar contra plano de saúde encerra o processo?
Não. Como dito antes, a liminar contra plano de saúde é uma decisão inicial e provisória concedida pelo juiz para preservar uma situação imediata em que a demora poderia representar um risco para o paciente ou usuário do plano de saúde.
Sendo assim, independentemente da liminar contra plano de saúde ser concedida pelo juiz, o processo terá o seu trâmite normal, com a citação do plano de saúde, apresentação de defesa e demais manifestações, até que haja uma decisão definitiva.
O importante é que, leve o tempo que levar o processo, a liminar permanece gerando efeitos pelo tempo que for necessário ao longo do processo.
Qual é a importância de um advogado especialista em saúde?
Diante de uma situação em que o plano de saúde nega cobertura de exame, é fundamental contar com o suporte de um advogado especializado em saúde.
Ele garante mais segurança ao cliente, uma vez que esse profissional já tem conhecimento dos procedimentos e os entendimentos dos tribunais e da doutrina jurídica, aumentando a chance de sucesso. Dessa forma, procure um profissional que forneça um atendimento personalizado e adequado à cada caso, além de ser atualizado com as transformações legislativas, doutrinárias e jurisprudenciais da área médica. Com isso, as chances de se obter sucesso em um processo contra o plano de saúde aumentam bastante.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado em saúde e atua há mais de 10 anos na defesa dos direitos dos paciente.
Se o seu plano de saúde recusou um exame exame, preencha o formulário abaixo e entre em contato com um advogado especialista em liminar para medicamento de alto custo agora mesmo.
