Plano de saúde recusa cirurgia: como agir?

Inúmeros pacientes buscam este escritório de advocacia especializada em saúde para saberem o que fazer quando o plano de saúde recusa cirurgia.

Afinal de contas, ao contratar um plano de saúde tudo o que se espera é justamente tranquilidade em caso de necessidade de atendimento médico e não ter que depender de um sistema de saúde precário como é o SUS.

A negativa de cobertura de cirurgia pelo plano de saúde, no entanto, é mais comum do que se pode imaginar e em muitos casos, o paciente fica desnorteado sem saber o que fazer.

A primeira coisa a dizer é que na enorme maioria dos casos em que o plano de saúde recusa tratamento, esta negativa é abusiva e pode ser questionada com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde.

Quais tratamentos meu Plano de Saúde é obrigado a cobrir?

Conforme estabelece a Lei 9.656/98, o plano de saúde deve garantir o tratamento de todas as doenças constantes da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.

Ainda, o Código de Defesa do Consumidor considera abusiva qualquer restrição de atendimento que coloque o paciente em situação de desvantagem excessiva.

Em resumo, se a doença tem cobertura, o plano de saúde não pode recusar cobertura de exames, cirurgias, medicamentos e procedimentos em geral necessários ao tratamento.

Recusa de cirurgia pelo plano de saúde

Dentre as principais justificativas utilizadas pelas operadoras de planos de saúde para negar a cobertura de cirurgias podemos destacar:

  • Período de carência;
  • Lesão pré-existente;
  • Cirurgia com finalidade estética.

Plano de Saúde recusa cobertura de cirurgia por Período de carência

O prazo máximo de carência para procedimentos de alta complexidade, incluindo cirurgias eletivas, é de 180 dias, contados a partir da contratação. No caso de partos, a carência é de 300 dias.

Contudo, se após as primeiras 24 horas de vigência do contrato surgir a necessidade de uma cirurgia de urgência ou emergência, o Plano de Saúde não pode negar a cirurgia e deve autorizar a cobertura de imediato.

Em caso de negativa, é recomendável buscar orientação jurídica especializada a fim de defender os direitos do paciente.

Plano de Saúde recusa cirurgia por Doença Pré-existente

Ao assinar contrato com a operadora, o beneficiário passa ou por uma avaliação médica ou preencher um questionário sobre a situação de sua saúde.

Caso haja alguma lesão ou doença pré-existente, ela deve ser informada previamente e o beneficiário passará por um outro prazo de cobertura parcial temporária de até 24 meses.

Por outro lado, se no momento da contratação o paciente não sabia que tinha uma determinada doença preexistente e o convênio não exigiu a realização de perícia médica prévia, não poderá alegar doença preexistente como justificativa para negar cobertura.

Plano de Saúde recusa cirurgia plástica

Em regra, o plano de saúde não cobre cirurgia plástica realizada com finalidade meramente estética ou seja, aquela cirurgia realizada apenas por vaidade.

Por outro lado, os Planos de Saúde não podem negar cobertura de cirurgia plástica reparadora.

As cirurgias plásticas reparadoras são aquelas realizadas para corrigir deformidades, retirada de sobras de pele no caso de pacientes pós bariátrica, ou ainda cirurgia reconstrutora para pacientes com câncer, por exemplo.

Neste caso, o Plano de Saúde cobre a cirurgia plástica, justamente porque o procedimento faz parte de um tratamento.

Em caso de negativa de cobertura da cirurgia pelo plano de saúde, o paciente pode ingressar com ação judicial, pois a negativa é abusiva.

O que fazer em caso de recusa de cirurgia pelo Plano de Saúde

A saúde não pode esperar. Assim, diante de uma situação em que o plano de saúde recusa tratamento, o paciente deve buscar o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde o mais rapidamente possível.

É importante que o paciente tenha em mãos o relatório médico com a indicação e justificativa do tratamento, bem como a negativa do plano de saúde.

Vale ressaltar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa de cobertura por escrito e de forma justificada no prazo de 24h.

Diante de uma negativa indevida, é possível exigir na Justiça a cobertura do tratamento indicado ao paciente. Por meio de uma liminar contra o plano de saúde o juiz determina de imediato ao convênio que autorize e cubra o tratamento indicado ao paciente e necessário para preservar sua saúde.

Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado em saúde, localizado em São Paulo (SP), na região da Avenida Paulista e com atuação na defesa dos direitos dos pacientes em todo o território nacional, contando com muitos anos de experiência.

Se o seu plano de saúde recusar cirurgia, preencha o formulário abaixo e entre em contato com um advogado especialista de nossa equipe.

 

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