Uma das dúvidas de pacientes que mais chega ao escritório é o que fazer quando o plano de saúde recusa atendimento.
Esta é uma dúvida totalmente compreensível, pois muitas vezes o plano de saúde nega atendimento por algum motivo como prazo de carência ou atraso no pagamento da mensalidade.
Neste tipo de situação, é muito importante contar com o auxílio de um advogado especialista em planos de saúde, pois na maioria dos casos a recusa de atendimento pelo plano de saúde é totalmente abusiva e pode ser revertida.
Plano de saúde pode recusar atendimento?
Em regra não. A partir do momento em que a pessoa contrata um plano de saúde, o objetivo maior é justamente assegurar o atendimento em caso de necessidade.
No Brasil, os contratos de planos de saúde são regulamentados pela Lei 9.656/98, que obriga a cobertura de atendimento pelo plano de saúde para tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Veja algumas situações em que o plano de saúde nega atendimento de forma indevida.
Recusa de atendimento de urgência ou emergência
Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário precisa cumprir o chamado prazo de carência no plano de saúde, que nada mais é do que um período de tempo predeterminado que deve ser observado antes que o beneficiário possa utilizar os serviços do plano de saúde, como consultas, exames, internações, cirurgias, etc.
Segundo a lei, os prazos máximos de carência no plano de saúde são os seguintes:
- 300 dias para parto a termo
- 180 dias para os demais casos, como internações, cirurgias, etc
- 24 horas para atendimentos de urgência e emergência
Embora a exigência do cumprimento de prazo de carência no plano de saúde seja prevista em lei, é importante destacar que, em qualquer situação de urgência ou emergência, deve ser assegurado o tratamento integral imediato sem limitação de tempo.
A lei dos planos de saúde define as situações de urgência como aquelas “resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” e as situações de emergência como as que “implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente“.
Ou seja, se o beneficiário sofrer um acidente, caracterizando situação de urgência, mesmo estando dentro do prazo ordinário de 180 dias de carência, terá direito ao atendimento imediato.
Da mesma forma, se uma gestante tiver alguma complicação que a coloque em risco ou ao bebê e o parto precisar ser adiantado, deverá ser coberto de imediato, afastando-se o prazo de 300 dias.
Qualquer outra situação que represente um risco de vida ao paciente e necessite de intervenção imediata também deverá ter cobertura integral do tratamento necessário, inclusive em se tratando de doença preexistente.
O Tribunal de Justiça de São Paulo inclusive já consolidou seu entendimento neste sentido por meio da Súmula 103, que estabelece que “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98″.
Caso o paciente se depare com uma situação em que o plano de saúde nega atendimento em razão da alegação de prazo de carência, deve buscar orientação de um advogado especialista em plano de saúde, que poderá avaliar o caso e, se necessário, tomar as providências necessárias para assegurar o tratamento, inclusive por meio de uma liminar contra o plano de saúde.
Recusa de atendimento por inadimplência
Muitas vezes, em razão de algum atraso no pagamento das mensalidades, o plano de saúde recusa atendimento sob a justificativa de inadimplência.
A legislação no entanto estabelece que a suspensão do atendimento ou mesmo o cancelamento do contrato por falta de pagamento somente pode ocorrer após 60 dias de inadimplência e desde que o beneficiário tenha sido comprovadamente notificado com prazo mínimo de 10 dias de antecedência para regularização do débito.
Se isso não ocorreu, o plano de saúde não pode negar atendimento alegando falta de pagamento.
Além disso, a lei também estabelece que o plano de saúde não pode ser suspenso ou cancelado por falta de pagamento se o paciente se encontra internado e em meio a tratamento médico.
Assim, se o plano de saúde nega atendimento em razão de alegada inadimplência, o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em plano de saúde para que, se necessário, ingresse com uma liminar contra o plano de saúde a fim de garantir o atendimento pelo plano.
Plano de saúde recusa atendimento: o que fazer?
Como vimos acima, no caso de o plano de saúde negar atendimento, o paciente deve procurar imediatamente um advogado especialista em plano de saúde para verificar o motivo da negativa de atendimento e se a mesma é pertinente ou não.
É importante ressaltar que o plano de saúde tem que dar a negativa de atendimento por escrito. Esta é uma regra estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.
Caso a negativa de atendimento se mostre indevida, é possível entrar com um processo contra o plano de saúde com pedido de liminar a fim de garantir que o plano de saúde cubra o atendimento de imediato.
Se você tiver problemas com a recusa de atendimento pelo plano de saúde, entre em contato com nossa equipe de advogados especializados em direito da saúde.
O escritório Bueno Brandão Advocacia é um escritório localizado em São Paulo (SP), na região da Avenida Paulista com atuação em todo o território nacional e especializado na defesa dos direitos dos pacientes.
