Muito se ouve falar sobre a ANS, mas poucas pessoas sabem efetivamente qual o seu papel. Pensando nisso, preparamos este artigo especial para tirar de uma vez todas as dúvidas sobre a ANS e sua importância.
O que é a ANS
A Constituição Federal de 1988 reconheceu a saúde como um direito de todos e dever do Estado. Ao mesmo tempo, lançou as bases para a criação do SUS e permitiu a exploração dos serviços de assistência médica pela iniciativa privada.
No ano de 1998, foi editada a Lei 9.656/98, que normatizou os planos de saúde. Em 2000, a ANS foi criada pela Lei 9.961/2000.
Surgia então a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), uma agência reguladora, vinculada ao Ministério da Saúde e que tem como objetivo principal regulamentar a atividade das operadoras de planos de saúde no Brasil.
Qual a função da ANS
Entre diversas funções da ANS, podemos destacar sua competência para:
- Estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras;
- Elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde;
- Fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras;
- Autorizar reajustes e revisões das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde;
- Autorizar o registro e o funcionamento das operadoras de planos privados de assistência à saúde;
Dentre inúmeras funções de fiscalização e regulamentação do setor, certamente a edição do Rol da ANS e a autorização de reajustes são as que mais impactam diretamente a vida do consumidor.
O Rol da ANS
Segundo definição da ANS, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde consiste na lista dos “(…) procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde, em cumprimento ao disposto na Lei nº 9.656/98″.
Conforme aponta a agência, a lista é “(…) definida pela ANS por meio dos sucessivos ciclos de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que ocorrem a cada dois anos”.
Em resumo, a ANS edita periodicamente uma lista de procedimentos que passam a ser automaticamente de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Vale pontuar que mesmo procedimentos não previstos expressamente no rol da ANS podem ter a cobertura exigida do plano de saúde, pois o rol contempla apenas a referência de procedimentos de cobertura mínima obrigatória, o que não exclui automaticamente outros tratamentos, procedimentos, exames e medicamentos que por acaso ainda não estejam listados expressamente no rol.
Assim, diante de eventual negativa de cobertura de tratamento sob a alegação de que determinado procedimento não está previsto no rol da ANS, o paciente deve ficar atento, sendo recomendável que busque a orientação de um advogado especialista em plano de saúde.
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Regulamentação dos reajustes dos planos de saúde
Outra das atribuições da ANS é autorizar reajustes e revisões das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde.
Esta é uma atribuição importante, pois diz respeito diretamente ao valor final cobrado do beneficiário pelos planos de saúde.
Atualmente, existem basicamente os reajustes anuais e os reajustes por mudança de faixa etária.
Quanto aos reajustes anuais, aplicados sempre na data de aniversário do contrato, a ANS estabelece o teto do reajuste apenas para os planos de saúde da modalidade individual e familiar, contratados após 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98.
Para os planos coletivo por adesão (que são aqueles firmados através de empresas como a Qualicorp) e empresarial (firmados pelo empregador e oferecido aos empregados), a ANS não exerce influência direta sobre a fixação destes reajustes, que são livremente pactuados.
Quanto aos reajustes por mudança de faixa etária, a ANS estabelece algumas normas que devem ser respeitadas pelas operadoras quanto aos limites desses aumentos. Ainda assim, é muito comum verificar que muitos beneficiários, principalmente ao completarem 59 anos ou mais, são surpreendidos com aumentos absurdos.
O fato é que, apesar da atuação da ANS, a questão dos reajustes dos planos de saúde muitas vezes são levadas aos tribunais, em razão de aumentos injustificados e abusivos.
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A ANS pode ajudar em uma reclamação contra o plano de saúde?
O atendimento ao cidadão sobre planos de saúde é feito pela Central de Atendimento ao Consumidor na internet, pelo Disque-ANS 0800 701 9656 e pelos Núcleos da ANS existentes no país.
Em alguns casos, recorrer à ANS para registrar uma reclamação contra o plano de saúde pode ser uma forma de solucionar problemas.
Ao registrar uma reclamação, será aberto uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), que tem por objetivo buscar solucionar administrativamente discussões entre beneficiários e as operadoras.
O que fazer se a ANS não puder ajudar a resolver um problema com o plano de saúde
Embora em alguns casos a ANS possa ajudar, raramente problemas como negativas de cobertura ou aumentos abusivos podem ser contornados por via administrativa.
Nestas situações, é recomendável buscar orientação de um advogado especialista em plano de saúde, pois pode ser necessário levar a discussão para a Justiça por meio de uma ação judicial contra o plano de saúde.
A Justiça, por exemplo, tem um entendimento mais flexível em relação à cobertura de tratamentos não previstos expressamente no rol da ANS e em relação à revisão de reajustes abusivos.
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Como funciona um processo contra o plano de saúde
Por meio de um processo contra o plano de saúde, muitas vezes é possível buscar obter uma liminar contra o convênio, que assegure de imediato o acesso a tratamento negado ou afaste aumento indevido do plano de saúde.
O escritório Bueno Brandão Advocacia Especializada em Saúde atua há mais de 10 anos na defesa dos direitos dos pacientes em processos contra plano de saúde e contra o SUS.
Em caso de problemas com seu plano de saúde, entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde.
