Uma das dúvidas de pacientes que mais chega ao escritório é se o plano de saúde pode negar internação por carência.
Esta é uma dúvida totalmente compreensível, pois muitas vezes o plano de saúde nega uma internação alegando que o beneficiário ainda está em prazo de carência, colocando em risco a vida e a saúde do paciente.
Neste artigo vamos explicar como agir diante de uma negativa de internação pelo plano de saúde, sendo muito importante que nesse tipo de situação você possa contar com o auxílio de um advogado especialista em planos de saúde
Plano de saúde pode negar internação por carência?
Se a necessidade de internação for de urgência ou emergência não pode haver negativa por carência, pois deve prevalecer a proteção à vida do paciente.
Como regra, ao contratar um plano de saúde, o beneficiário precisa cumprir o chamado prazo de carência no plano de saúde, que nada mais é do que um período de tempo predeterminado que deve ser observado antes que o beneficiário possa utilizar os serviços do plano de saúde, como consultas, exames, internações, cirurgias, etc.
Segundo a lei, os prazos máximos de carência no plano de saúde são os seguintes:
- 300 dias para parto a termo
- 180 dias para os demais casos, como internações, cirurgias, etc
- 24 horas para atendimentos de urgência e emergência
Embora a exigência do cumprimento de prazo de carência no plano de saúde seja prevista em lei, é importante destacar que, em qualquer situação de urgência ou emergência, deve ser assegurado o tratamento integral imediato sem limitação de tempo.
O Conselho Federal de Medicina (CFM) define a urgência como uma ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Já a emergência é definida como a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato.
Ou seja, se o beneficiário sofrer um acidente ou situação que caracterize situação de urgência, mesmo estando dentro do prazo ordinário de 180 dias de carência, terá direito ao atendimento imediato.
Da mesma forma, se uma gestante tiver alguma complicação que a coloque em risco ou ao bebê e o parto precisar ser adiantado, deverá ser coberto de imediato, afastando-se o prazo de 300 dias.
Qualquer outra situação que represente um risco de vida ou de lesões ao paciente e necessite de intervenção imediata também deverá ter cobertura integral do tratamento necessário, inclusive em se tratando de doença preexistente.
O Tribunal de Justiça de São Paulo inclusive já consolidou seu entendimento neste sentido por meio da Súmula 103, que estabelece que “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98″.
Portanto, mesmo que digam que o plano de saúde pode negar internação por carência, fique atendo, pois caso o paciente se depare com uma situação de urgência ou emergência, a negativa é considerada abusiva e o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em plano de saúde, que poderá avaliar o caso e, se necessário, tomar as providências necessárias para assegurar o tratamento, inclusive por meio de uma liminar contra o plano de saúde.
Plano de saúde nega internação por carência: o que fazer?
Como vimos acima, se a necessidade de internação for de urgência ou emergência, a negativa de internação por carência é considerada abusiva. Neste caso, o paciente deve seguir os seguintes passos:
- pedir ao médico que faça um relatório por escrito detalhando o quadro clínico e indicando expressamente que se trata de uma situação com necessidade de internação em caráter de urgência
- caso o plano mantenha a negativa de internação, é recomendável que o paciente e/ou a família autorizem a internação de forma particular para possibilitar que o atendimento necessário seja realizado de imediato (o mais importante neste momento é preservar a vida e a saúde do paciente)
- procurar imediatamente um advogado especialista em plano de saúde, que poderá tomar rapidamente as medidas judiciais necessárias para buscar reverter a conta hospitalar particular para o convênio.
Caso a negativa de cirurgia se mostre indevida, é possível entrar com um processo contra o plano de saúde com pedido de liminar a fim de garantir que o plano de saúde cubra as despesas relativas ao atendimento.
O que é uma liminar?
Em muitas situações o pedido de liminar contra o plano de saúde é o caminho mais fácil para se obter uma resposta imediata da Justiça.
Em situações como necessidade de internação, cirurgia de urgência, etc, os pacientes e usuários dos planos de saúde não podem esperar anos para o desdobramento do processo. Nestes casos, o juiz pode conferir uma tutela provisória para garantir o tratamento, para preservar o consumidor, até que direito seja ratificado em definitivo ao final do processo.
Esta medida imediata é a chamada liminar, que com um caráter provisório, garante o direito do cidadão ainda no começo do processo.
Por ser uma decisão provisória, o juiz pode admitir essa resolução apenas quando o caso tem caráter de urgência, com o propósito de resguardar os direitos civis da pessoa em questão e também evitar o prejuízo que a demora no processo poderia trazer.
No caso da liminar para internação, o juiz determinará de imediato que o paciente tenha à internação, cirurgia ou procedimento necessário liberada e coberta pelo plano, para que não haja prejuízo à sua saúde, enquanto o andamento do processo seguirá em um segundo momento.
O plano de saúde deve cumprir a liminar para atendimento imediatamente
Uma vez concedida a liminar contra o plano de saúde, o convênio deve cumprir imediatamente a decisão dentro do prazo estabelecido pelo juiz, sob pena de ter eu pagar multa e até mesmo responder por crime de desobediência.
Mesmo que o convênio interponha algum recurso para tentar derrubar a liminar no Tribunal, o que foi determinado deve ser cumprido de imediato.
Assim, se o juiz concedeu uma liminar em favor de um paciente para que tenha acesso à cobertura de uma cirurgia, por exemplo, ainda que o convênio recorra da decisão, deverá paralelamente dar cumprimento ao que foi determinado, até que a liminar seja, porventura, revista pelo Tribunal.
A liminar é uma ferramenta importante para garantir agilidade e a preservação dos direitos do paciente e do usuário do plano de saúde.
Qual é a importância de um advogado especialista em saúde?
Diante de uma situação em que o plano de saúde nega internação por carência, é fundamental contar com o suporte de um advogado especializado em saúde.
Ele garante mais segurança ao cliente, uma vez que esse profissional já tem conhecimento dos procedimentos e os entendimentos dos tribunais e da doutrina jurídica, aumentando a chance de sucesso. Dessa forma, procure um profissional que forneça um atendimento personalizado e adequado à cada caso, além de ser atualizado com as transformações legislativas, doutrinárias e jurisprudenciais da área médica. Com isso, as chances de se obter sucesso em um processo contra o plano de saúde aumentam bastante.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado em saúde e atua há muitos anos na defesa dos direitos dos paciente.
Se o seu plano de saúde nega internação por carência, preencha o formulário abaixo e entre em contato conosco para que possamos avaliar a situação e te orientar na defesa de seus direitos.
