Muitos pacientes procuram o escritório buscando orientação sobre como agir quando o Plano de Saúde nega material cirúrgico necessário para algum procedimento.
Diversos procedimentos cirúrgicos exigem o uso de materiais e equipamentos especiais. Desde dispositivos como marca-passos, stents, próteses, parafusos cirúrgicos, pinos de fixação, entre outros.
Em algumas situações, os convênios autorizam a cirurgia, mas o plano de saúde nega material cirúrgico indispensável para a realização do procedimento, o que acaba inviabilizando o próprio tratamento.
Nestes casos, é importante buscar o auxílio de um advogado especialista em planos de saúde que poderá melhor avaliar a situação, identificar eventuais abusividades e, se necessário, tomar as providências cabíveis para defesa dos direitos do paciente.
O Plano de Saúde pode negar material cirúrgico?
Não. Embora a negativa de cobertura de material cirúrgico pelo plano de saúde seja mais comum do que se pode imaginar, ela é abusiva e pode ser questionada judicialmente.
É importante esclarecer que qualquer material diretamente ligado ao ato cirúrgico e indispensável à sua realização deve ser coberto pelo plano de saúde.
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo já consolidou entendimento por meio da Súmula 93 que “A implantação de stent é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98”.
Este entendimento que se refere especificamente às cirurgias cardíacas para implantação de stents é estendido também a qualquer material intrínseco ao procedimento cirúrgico, conforme estabelece a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
De forma mais clara, se o material cirúrgico é necessário no procedimento, o plano de saúde não pode negar cobertura.
Plano de Saúde nega Material Cirúrgico: o que fazer?
Diante de uma negativa de cobertura de material cirúrgico pelo plano de saúde é recomendável que o paciente procure orientação de um advogado especialista em saúde, pois a maioria das negativas é abusiva e pode ser afastada judicialmente.
O paciente deve estar com o maior número de documentos possível, como cópia do contrato do plano de saúde, cópia da carteirinha do convênio, os relatórios médicos e a negativa de cobertura do procedimento ou dos materiais.
O relatório médico é o documento mais importante, pois é nele que o médico do paciente descreve o quadro clínico, indica e justifica o tratamento. É muito importante que o relatório médico seja detalhado, claro e assertivo na indicação do tratamento. Se houver urgência, é importante que o relatório indique a situação.
É importante ressaltar que o plano de saúde tem que dar a negativa de cobertura por escrito. Esta é uma regra estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.
Se ainda assim o beneficiário tiver dificuldades em obter a negativa por escrito, pode entrar em contato com a central de atendimento do plano de saúde e obter a negativa de forma verbal, anotando data e número do protocolo de atendimento.
Com estes documentos principais em mãos (relatório e negativa), um advogado especializado em saúde poderá avaliar o caso e, se for identificado que a negativa de cobertura pelo plano de saúde é abusiva, poderá tomar as providências necessárias para dar entrada em uma ação judicial contra o plano de saúde e buscar obter uma liminar para cobertura de material cirúrgico pelo plano de saúde.
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O que é uma liminar?
Em muitas situações o pedido de liminar contra o plano de saúde é o caminho mais fácil para se obter uma resposta imediata da Justiça.
Em situações como o fornecimento de medicamento de alto custo, os pacientes e usuários dos planos de saúde não podem esperar anos para o desdobramento do processo. Nestes casos, o juiz pode conferir uma tutela provisória para garantir o tratamento, para preservar o consumidor, até que direito seja ratificado em definitivo ao final do processo.
Esta medida imediata é a chamada liminar, que com um caráter provisório, garante o direito do cidadão ainda no começo do processo.
Por ser uma decisão provisória, o juiz pode admitir essa resolução apenas quando o caso tem caráter de urgência, com o propósito de resguardar os direitos civis da pessoa em questão e também evitar o prejuízo que a demora no processo poderia trazer.
No caso da liminar para cobertura de material cirúrgico o juiz determinará de imediato que o paciente tenha acesso ao remédio, para que não haja prejuízo à sua saúde, enquanto o andamento do processo seguirá em um segundo momento.
O plano de saúde deve cumprir a liminar para material cirúrgico custo imediatamente
Uma vez concedida a liminar contra o plano de saúde, o convênio deve cumprir imediatamente a decisão dentro do prazo estabelecido pelo juiz, sob pena de ter eu pagar multa e até mesmo responder por crime de desobediência.
Mesmo que o convênio interponha algum recurso para tentar derrubar a liminar no Tribunal, o que foi determinado deve ser cumprido de imediato.
Assim, se o juiz concedeu uma liminar em favor de um paciente para que tenha acesso a determinado medicamento, por exemplo, ainda que o convênio recorra da decisão, deverá paralelamente dar cumprimento ao que foi determinado, até que a liminar seja, porventura, revista pelo Tribunal.
A liminar é uma ferramenta importante para garantir agilidade e a preservação dos direitos do paciente e do usuário do plano de saúde.
A liminar contra plano de saúde encerra o processo?
Não. Como dito antes, a liminar contra plano de saúde é uma decisão inicial e provisória concedida pelo juiz para preservar uma situação imediata em que a demora poderia representar um risco para o paciente ou usuário do plano de saúde.
Sendo assim, independentemente da liminar contra plano de saúde ser concedida pelo juiz, o processo terá o seu trâmite normal, com a citação do plano de saúde, apresentação de defesa e demais manifestações, até que haja uma decisão definitiva.
O importante é que, leve o tempo que levar o processo, a liminar permanece gerando efeitos pelo tempo que for necessário ao longo do processo.
Qual é a importância de um advogado especialista em saúde?
Diante de uma situação em que o plano de saúde nega medicamento, é fundamental contar com o suporte de um advogado especializado em saúde.
Ele garante mais segurança ao cliente, uma vez que esse profissional já tem conhecimento dos procedimentos e os entendimentos dos tribunais e da doutrina jurídica, aumentando a chance de sucesso. Dessa forma, procure um profissional que forneça um atendimento personalizado e adequado à cada caso, além de ser atualizado com as transformações legislativas, doutrinárias e jurisprudenciais da área médica. Com isso, as chances de se obter sucesso em um processo contra o plano de saúde aumentam bastante.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado em saúde e atua há mais de 10 anos na defesa dos direitos dos paciente.
Se o seu plano de saúde nega cobertura de material cirúrgico, preencha o formulário abaixo e entre em contato com um advogado especialista em liminar para medicamento de alto custo agora mesmo.
