Home Care: plano de saúde deve cobrir

Plano de saúde nega home care: o que fazer

Uma dúvida comum de pacientes que chega ao escritório é o que fazer quando o plano de saúde nega home care.

Esta é uma dúvida totalmente compreensível, pois o número de pacientes que precisam de home care é cada vez maior e a negativa de cobertura de home care pelos planos de saúde também vem aumentando.

Neste tipo de situação, é muito importante contar com o auxílio de um advogado especialista em planos de saúde (para falar conosco, clique na imagem abaixo)

O que é home care?

O Home Care, também chamado de internação domiciliar nada mais é do que uma verdadeira extensão da internação hospitalar.

Trata-se de uma modalidade de internação que tem como principal finalidade melhorar a qualidade de vida do paciente, oferecendo maior independência e conforto para que ele possa superar seu problema de saúde, retirando-o do ambiente hospitalar e propiciando o atendimento necessário em sua residência.

Uma das vantagens do Home Care é que pelo fato de o paciente estar em casa, não fica exposto ao risco de infecções hospitalares e outros efeitos de internações prolongadas. Além disso, o tratamento em sistema de Home Care também permite a maior proximidade dos familiares com o paciente.

O Home Care é interessante até mesmo para as operadoras de planos de saúde, pois os custos de uma internação hospitalar são muito superiores aos de uma internação domiciliar.

Plano de saúde pode negar home care?

Não. Se o plano de saúde cobre internação hospitalar e o home care é uma extensão daquela, a negativa de cobertura do home care é considerada abusiva.

No Brasil, os contratos de planos de saúde são regulamentados pela Lei 9.656/98, que obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

A lei estabelece também as coberturas dos planos de saúde, incluindo aqueles com cobertura de internação hospitalar.

Se o plano de saúde do usuário cobre a internação hospitalar, deve haver também, por extensão, a cobertura do atendimento em home care.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Por fim, o Tribunal de Justiça de São Paulo possui entendimento consolidado por meio da Súmula 90 de que: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer“.

Plano de saúde nega home care: o que fazer?

No caso de o plano de saúde negar cobertura do home care, o paciente deve procurar imediatamente um advogado especialista em plano de saúde para verificar o motivo da negativa de atendimento e se a mesma é pertinente ou não.

É importante ressaltar que o plano de saúde tem que dar a negativa de cobertura por escrito. Esta é uma regra estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.

Em muitos casos há divergência técnica na indicação da internação domiciliar, sendo que a avaliação por um profissional especializado é muito importante.

Caso a negativa de cobertura do exame se mostre indevida, é possível entrar com um processo contra o plano de saúde com pedido de liminar a fim de garantir que o plano de saúde cubra o home care.

Leia mais:

Como funciona um processo contra o plano de saúde

O que é uma liminar?

Em muitas situações o pedido de liminar contra o plano de saúde é o caminho mais fácil para se obter uma resposta imediata da Justiça.

Em situações como necessidade de cobertura de home care pelo plano de saúde, o paciente não pode esperar anos para o desdobramento do processo. Nestes casos, o juiz pode conferir uma tutela provisória para garantir o tratamento, para preservar o consumidor, até que direito seja ratificado em definitivo ao final do processo.

Esta medida imediata é a chamada liminar, que com um caráter provisório, garante o direito do cidadão ainda no começo do processo.

Por ser uma decisão provisória, o juiz pode admitir essa resolução apenas quando o caso tem caráter de urgência, com o propósito de resguardar os direitos civis da pessoa em questão e também evitar o prejuízo que a demora no processo poderia trazer.

No caso da liminar para cobertura de home care, o juiz determinará de imediato que o paciente tenha acesso ao tratamento, para que não haja prejuízo à sua saúde, enquanto o andamento do processo seguirá em um segundo momento.

O plano de saúde deve cumprir a liminar para fornecimento de home care imediatamente

Uma vez concedida a liminar contra o plano de saúde, o convênio deve cumprir imediatamente a decisão dentro do prazo estabelecido pelo juiz, sob pena de ter eu pagar multa e até mesmo responder por crime de desobediência.

Mesmo que o convênio interponha algum recurso para tentar derrubar a liminar no Tribunal, o que foi determinado deve ser cumprido de imediato.

Assim, se o juiz concedeu uma liminar em favor de um paciente para que tenha fornecimento do serviço de home care, por exemplo, ainda que o convênio recorra da decisão, deverá paralelamente dar cumprimento ao que foi determinado, até que a liminar seja, porventura, revista pelo Tribunal.

A liminar é uma ferramenta importante para garantir agilidade e a preservação dos direitos do paciente e do usuário do plano de saúde.

A liminar contra plano de saúde encerra o processo?

Não. Como dito antes, a liminar contra plano de saúde é uma decisão inicial e provisória concedida pelo juiz para preservar uma situação imediata em que a demora poderia representar um risco para o paciente ou usuário do plano de saúde.

Sendo assim, independentemente da liminar contra plano de saúde ser concedida pelo juiz, o processo terá o seu trâmite normal, com a citação do plano de saúde, apresentação de defesa e demais manifestações, até que haja uma decisão definitiva.

O importante é que, leve o tempo que levar o processo, a liminar permanece gerando efeitos pelo tempo que for necessário ao longo do processo.

Qual é a importância de um advogado especialista em saúde?

Diante de uma situação em que o plano de saúde nega cobertura de home care, é fundamental contar com o suporte de um  advogado especializado em saúde.

Ele garante mais segurança ao cliente, uma vez que esse profissional já tem conhecimento dos procedimentos e os entendimentos dos tribunais e da doutrina jurídica, aumentando a chance de sucesso. Dessa forma, procure um profissional que forneça um atendimento personalizado e adequado à cada caso, além de ser atualizado com as transformações legislativas, doutrinárias e jurisprudenciais da área médica. Com isso, as chances de se obter sucesso em um processo contra o plano de saúde aumentam bastante.

Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado em saúde e atua há mais de 10 anos na defesa dos direitos dos paciente.

Se o seu plano de saúde nega home care, preencha o formulário abaixo e entre em contato com um advogado especialista em liminar para medicamento de alto custo agora mesmo.

 

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