Como se sabe, são cada vez mais comuns situações em que o plano de saúde nega cobertura de cirurgias, exames, consultas, internações, medicamentos, e tratamentos em geral.
A negativa de cobertura pelo convênio está entre as principais reclamações dos beneficiários.
É importante dizer, no entanto, que na enorme maioria dos casos em que o plano de saúde nega cobertura de algum tratamento, esta negativa é abusiva e o paciente não deve aceitar a negativa do convênio.
Por mais que o paciente esteja em um momento fragilizado, é importante que busque orientação adequada sobre seus direitos com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde.
Plano de saúde tem que cobrir tratamento
Antes de mais nada, é importante dizer que quando o plano de saúde nega cobertura a um tratamento, cirurgia, exame ou remédio, está ferindo o direito do paciente.
Isso porque a Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde.
Por fim, é importante dizer que quem define o tratamento do paciente é o médico, sendo que quando o plano de saúde nega cobertura de um tratamento prescrito pelo médico, está violando também a autonomia do profissional de saúde.
O que fazer quando o plano de saúde nega cobertura
A primeira coisa a fazer quando o plano de saúde nega cobertura de algum tratamento, cirurgia, exame, procedimento ou tratamento é não entrar em pânico.
Muitas pessoas diante de uma situação em que o plano de saúde nega cobertura de algum tratamento simplesmente aceitam a negativa sem maiores questionamentos e saem tomando empréstimos para pagar o tratamento por conta própria ou então recorrem ao atendimento na rede pública.
Este tipo de conduta é equivocada, pois como dito, a enorme maioria das negativas de cobertura são consideradas abusivas.
Portanto, a melhor coisa a fazer nos casos em que o plano de saúde nega cobertura é buscar a orientação de um advogado especialista em processo contra plano de saúde, que poderá avaliar a situação e tomar rapidamente as medidas necessárias, inclusive entrando com um pedido de liminar contra o plano de saúde para obrigar a autorização do tratamento.
Entre os documentos essenciais que um advogado especializado em plano de saúde precisará avaliar estão o relatório médico, com o a indicação expressa e justificada do tratamento necessário e a negativa de cobertura pelo plano de saúde.
O relatório médico é o documento mais importante, pois é nele que o médico do paciente descreve o quadro clínico, indica e justifica o tratamento. É muito importante que o relatório médico seja detalhado, claro e assertivo na indicação do tratamento. Se houver urgência, é importante que o relatório indique a situação.
Também quando o plano de saúde nega cobertura, é importante solicitar que a negativa seja formalizada por escrito, pois este documento servirá para comprovar perante o juiz que houve um pedido administrativo prévio feito ao convênio.
É importante dizer que o plano de saúde tem que dar a negativa de cobertura por escrito. Esta é uma regra estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.
A norma da ANS prevista na Resolução 395 estabelece que: “Havendo negativa de autorização para realização do procedimento e/ou serviço solicitado por profissional de saúde devidamente habilitado, seja ele credenciado ou não, a operadora deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique”.
A justificativa de negativa de cobertura deve ser encaminhada ao beneficiário em até 24h, sob pena de multa.
Se ainda assim o beneficiário tiver dificuldades em obter a negativa por escrito, pode entrar em contato com a central de atendimento do plano de saúde e obter a negativa de forma verbal, anotando data e número do protocolo de atendimento.
Com estes documentos principais em mãos (relatório e negativa), um advogado especialista em plano de saúde poderá avaliar o caso e, se for identificado que a negativa de cobertura pelo plano de saúde não se justifica, poderá tomar as providências necessárias para dar entrada em uma ação judicial contra o plano de saúde rapidamente.
Leia mais:
Como funciona um processo contra o plano de saúde
Como conseguir uma liminar contra plano de saúde
O escritório Bueno Brandão Advocacia Especializada em Saúde tem experiência de atuação na defesa dos direitos dos pacientes em processos contra planos de saúde e defesa do direito à saúde. Em casos em que o plano de saúde nega cobertura a algum tratamento, entre em contato conosco através do formulário abaixo.
