Plano de saúde nega cirurgia – o que fazer

Plano de saúde nega cirurgia – o que fazer

Hoje falaremos sobre o que fazer quando o

Plano de Saúde Negar Cirurgia.

O Brasil é um dos países que mais realiza procedimentos cirúrgicos no mundo. Parte dos procedimentos é realizada como uma necessidade no âmbito de um tratamento médico e outra parte é realizada de forma eletiva, ou seja, por escolha do paciente, como ocorre nos casos de cirurgias plásticas.

Estima-se que em 2015 foram realizadas mais de um milhão e duzentas mil cirurgias plásticas no país.

A dúvida que surge entre os pacientes é justamente quando o Plano de Saúde é obrigado a cobrir uma cirurgia ou não.

Cirurgias por Planos de Saúde – Eu tenho direito?

De forma geral, sim! Havendo indicação médica da necessidade da cirurgia e que a finalidade não é meramente estética e, sim, para o tratamento da saúde do paciente, o plano de saúde não pode negar a cirurgia.

Ainda assim, é muito comum que o Plano de Saúde Negue a Cirurgia alegando que não há previsão de cobertura ou que o procedimento é estético.

As Cirurgias que o Plano de Saúde Cobre estão listadas no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Para Saber mais sobre a ANS clique aqui.

Ainda assim, mesmo que determinado procedimento não conste expressamente do rol da ANS, é possível exigir a cobertura pelo convênio, de modo que se o seu Plano de Saúde negar sua Cirurgia, você tem grandes chances de reverter a situação por meio de ação judicial.

Principais motivos de negativa de Cirurgias por Planos de Saúde

Falemos agora sobre as principais justificativas utilizadas pelas operadoras para Negar Cirurgias Por Plano de Saúde.

  • Período de carência;
  • Lesão pré-existente;
  • Cirurgia com finalidade estética.

Plano de Saúde nega cobertura de cirurgia por Período de carência

O prazo máximo de carência para procedimentos de alta complexidade, incluindo cirurgias eletivas, é de 180 dias, contados a partir da contratação. No caso de partos, a carência é de 300 dias.

Contudo, se após as primeiras 24 horas de vigência do contrato surgir a necessidade de uma cirurgia de urgência ou emergência, o Plano de Saúde não pode negar a cirurgia e deve autorizar a cobertura de imediato.

Em caso de negativa, é recomendável buscar orientação jurídica especializada a fim de defender os direitos do paciente.

Plano de Saúde Nega Cobertura de Cirurgia por Lesão Pré-existente

Ao assinar contrato com a operadora, o beneficiário passa ou por uma avaliação médica ou preencher um questionário sobre a situação de sua saúde.

Caso haja alguma lesão pré-existente, ela deve ser informada previamente e o beneficiário passará por um outro prazo de cobertura parcial temporária de até 24 meses.

Por outro lado, se no momento da contratação o paciente não sabia que tinha uma determinada doença preexistente e o convênio não exigiu a realização de perícia médica prévia, não poderá alegar doença preexistente como justificativa para negar cobertura.

Para saber mais sobre doenças pré-existentes clique aqui.

Plano de Saúde não cobre cirurgia plástica

Em regra, o plano de saúde não cobre cirurgia plástica realizada com finalidade meramente estética ou seja, aquela cirurgia realizada apenas por vaidade.

Por outro lado, os Planos de Saúde não podem negar cobertura de cirurgia plástica reparadora.

As cirurgias plásticas reparadoras são aquelas realizadas para corrigir deformidades, retirada de sobras de pele no caso de pacientes pós bariátrica, ou ainda cirurgia reconstrutora para pacientes com câncer, por exemplo.

Neste caso, o Plano de Saúde cobre a cirurgia plástica, justamente porque o procedimento faz parte de um tratamento.

Em caso de negativa de cobertura da cirurgia pelo plano de saúde, o paciente pode ingressar com ação judicial, pois a negativa é abusiva.

Seu plano de Saúde negou cobertura a sua cirurgia? Preencha o formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde!

 

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