Uma das dúvidas de pacientes que mais chega ao escritório é o que fazer quando o plano de saúde nega atendimento.
Esta é uma dúvida totalmente compreensível, pois muitas vezes o plano de saúde nega atendimento por algum motivo como prazo de carência ou atraso no pagamento da mensalidade.
Neste tipo de situação, é muito importante contar com o auxílio de um advogado especialista em planos de saúde, pois na maioria dos casos a negativa de atendimento pelo plano de saúde é totalmente abusiva e pode ser revertida (para falar conosco, clique na imagem abaixo)
Plano de saúde pode negar atendimento?
Em regra não. A partir do momento em que a pessoa contrata um plano de saúde, o objetivo maior é justamente assegurar o atendimento em caso de necessidade.
No Brasil, os contratos de planos de saúde são regulamentados pela Lei 9.656/98, que obriga a cobertura de atendimento pelo plano de saúde para tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Veja algumas situações em que o plano de saúde nega atendimento de forma indevida.
Negativa de atendimento de urgência ou emergência
Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário precisa cumprir o chamado prazo de carência no plano de saúde, que nada mais é do que um período de tempo predeterminado que deve ser observado antes que o beneficiário possa utilizar os serviços do plano de saúde, como consultas, exames, internações, cirurgias, etc.
Segundo a lei, os prazos máximos de carência no plano de saúde são os seguintes:
- 300 dias para parto a termo
- 180 dias para os demais casos, como internações, cirurgias, etc
- 24 horas para atendimentos de urgência e emergência
Embora a exigência do cumprimento de prazo de carência no plano de saúde seja prevista em lei, é importante destacar que, em qualquer situação de urgência ou emergência, deve ser assegurado o tratamento integral imediato sem limitação de tempo.
A lei dos planos de saúde define as situações de urgência como aquelas “resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” e as situações de emergência como as que “implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente“.
Ou seja, se o beneficiário sofrer um acidente, caracterizando situação de urgência, mesmo estando dentro do prazo ordinário de 180 dias de carência, terá direito ao atendimento imediato.
Da mesma forma, se uma gestante tiver alguma complicação que a coloque em risco ou ao bebê e o parto precisar ser adiantado, deverá ser coberto de imediato, afastando-se o prazo de 300 dias.
Qualquer outra situação que represente um risco de vida ao paciente e necessite de intervenção imediata também deverá ter cobertura integral do tratamento necessário, inclusive em se tratando de doença preexistente.
O Tribunal de Justiça de São Paulo inclusive já consolidou seu entendimento neste sentido por meio da Súmula 103, que estabelece que “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98″.
Caso o paciente se depare com uma situação em que o plano de saúde nega atendimento em razão da alegação de prazo de carência, deve buscar orientação de um advogado especialista em plano de saúde, que poderá avaliar o caso e, se necessário, tomar as providências necessárias para assegurar o tratamento, inclusive por meio de uma liminar contra o plano de saúde.
Negativa de atendimento por inadimplência
Muitas vezes, em razão de algum atraso no pagamento das mensalidades, o plano de saúde nega atendimento sob a justificativa de inadimplência.
A legislação no entanto estabelece que a suspensão do atendimento ou mesmo o cancelamento do contrato por falta de pagamento somente pode ocorrer após 60 dias de inadimplência e desde que o beneficiário tenha sido comprovadamente notificado com prazo mínimo de 10 dias de antecedência para regularização do débito.
Se isso não ocorreu, o plano de saúde não pode negar atendimento alegando falta de pagamento.
Além disso, a lei também estabelece que o plano de saúde não pode ser suspenso ou cancelado por falta de pagamento se o paciente se encontra internado e em meio a tratamento médico.
Assim, se o plano de saúde nega atendimento em razão de alegada inadimplência, o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em plano de saúde para que, se necessário, ingresse com uma liminar contra o plano de saúde a fim de garantir o atendimento pelo plano.
Plano de saúde nega atendimento: o que fazer?
Como vimos acima, no caso de o plano de saúde negar atendimento, o paciente deve procurar imediatamente um advogado especialista em plano de saúde para verificar o motivo da negativa de atendimento e se a mesma é pertinente ou não.
É importante ressaltar que o plano de saúde tem que dar a negativa de atendimento por escrito. Esta é uma regra estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.
Caso a negativa de atendimento se mostre indevida, é possível entrar com um processo contra o plano de saúde com pedido de liminar a fim de garantir que o plano de saúde cubra o atendimento.
Leia mais:
Como funciona um processo contra o plano de saúde
O que é uma liminar?
Em muitas situações o pedido de liminar contra o plano de saúde é o caminho mais fácil para se obter uma resposta imediata da Justiça.
Em situações como necessidade de atendimento pelo plano de saúde, fornecimento de medicamento de alto custo, os pacientes e usuários dos planos de saúde não podem esperar anos para o desdobramento do processo. Nestes casos, o juiz pode conferir uma tutela provisória para garantir o tratamento, para preservar o consumidor, até que direito seja ratificado em definitivo ao final do processo.
Esta medida imediata é a chamada liminar, que com um caráter provisório, garante o direito do cidadão ainda no começo do processo.
Por ser uma decisão provisória, o juiz pode admitir essa resolução apenas quando o caso tem caráter de urgência, com o propósito de resguardar os direitos civis da pessoa em questão e também evitar o prejuízo que a demora no processo poderia trazer.
No caso da liminar para medicamento de alto custo, o juiz determinará de imediato que o paciente tenha acesso ao remédio, para que não haja prejuízo à sua saúde, enquanto o andamento do processo seguirá em um segundo momento.
O plano de saúde deve cumprir a liminar para atendimento imediatamente
Uma vez concedida a liminar contra o plano de saúde, o convênio deve cumprir imediatamente a decisão dentro do prazo estabelecido pelo juiz, sob pena de ter eu pagar multa e até mesmo responder por crime de desobediência.
Mesmo que o convênio interponha algum recurso para tentar derrubar a liminar no Tribunal, o que foi determinado deve ser cumprido de imediato.
Assim, se o juiz concedeu uma liminar em favor de um paciente para que tenha acesso a determinado medicamento, por exemplo, ainda que o convênio recorra da decisão, deverá paralelamente dar cumprimento ao que foi determinado, até que a liminar seja, porventura, revista pelo Tribunal.
A liminar é uma ferramenta importante para garantir agilidade e a preservação dos direitos do paciente e do usuário do plano de saúde.
A liminar contra plano de saúde encerra o processo?
Não. Como dito antes, a liminar contra plano de saúde é uma decisão inicial e provisória concedida pelo juiz para preservar uma situação imediata em que a demora poderia representar um risco para o paciente ou usuário do plano de saúde.
Sendo assim, independentemente da liminar contra plano de saúde ser concedida pelo juiz, o processo terá o seu trâmite normal, com a citação do plano de saúde, apresentação de defesa e demais manifestações, até que haja uma decisão definitiva.
O importante é que, leve o tempo que levar o processo, a liminar permanece gerando efeitos pelo tempo que for necessário ao longo do processo.
Qual é a importância de um advogado especialista em saúde?
Diante de uma situação em que o plano de saúde nega medicamento, é fundamental contar com o suporte de um advogado especializado em saúde.
Ele garante mais segurança ao cliente, uma vez que esse profissional já tem conhecimento dos procedimentos e os entendimentos dos tribunais e da doutrina jurídica, aumentando a chance de sucesso. Dessa forma, procure um profissional que forneça um atendimento personalizado e adequado à cada caso, além de ser atualizado com as transformações legislativas, doutrinárias e jurisprudenciais da área médica. Com isso, as chances de se obter sucesso em um processo contra o plano de saúde aumentam bastante.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado em saúde e atua há mais de 10 anos na defesa dos direitos dos paciente.
Se o seu plano de saúde nega atendimento, preencha o formulário abaixo e entre em contato com um advogado especialista em liminar para medicamento de alto custo agora mesmo.
