Embora seja uma situação comum, o plano de saúde não pode negar cobertura do exame Pet-Scan (ou de qualquer outro exame), e esta conduta dos convênios é considerada totalmente abusiva pela Justiça.
Um paciente oncológico com indicação de realização do exame de Pet-Scan para fins de melhor avaliação de seu quadro teve o pedido médico negado pelo plano de saúde alegando que o Pet-Scan não está no rol da ANS e não estariam atendidas as diretrizes de utilização estabelecidas.
Como o exame solicitado pelo médico é imprescindível para melhor avaliação do quadro clínico e para se determinar a necessidade de radioterapia, o paciente decidiu processar o plano de saúde para exigir a cobertura do exame. Para saber mais detalhes de como funciona o processo contra plano de saúde clique aqui
Representado pelo escritório Bueno Brandão Advocacia, o paciente ingressou com ação judicial. No processo, o advogado Luciano Correia Bueno Brandão apontou que é o médico – e apenas ele -, quem tem a prerrogativa de indicar os exames e tratamentos adequados, sendo que o convênio não pode interferir na conduta médica.
Além disso, se destacou também o teor das Súmulas 102 e 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo:
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS“.
Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.
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A Juíza Lúcia Caninéo Campanhã, da 6ª Vara Cível de São Paulo concordou com os argumentos e considerou que “mostra-se abusiva a negativa da requerida quanto à autorização para o tratamento de doença coberta pelo contrato, sob alegação de que não preenche as diretrizes do rol da ANS”.
Com base em tal entendimento, a magistrada concedeu liminar para determinar que o convênio “autorize e custeie o exame PET-CT oncológico (também denominado PET-SCAN), no prazo de 48h, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, comprovando nos autos o integral cumprimento“.
Muitas negativas de cobertura de exames, procedimentos, medicamentos e tratamentos pelos planos de saúde são abusivas e o paciente pode questionar judicialmente, sendo recomendável, sempre que possível, que busque orientação de um advogado especialista em planos de saúde.
