Trata-se de uma situação comum: o médico do paciente indica um determinado tratamento, mas o convênio quer interferir na decisão do médico, mudando ou limitando o tratamento proposto.

Este tipo de interferência do plano de saúde no tratamento é totalmente abusiva, pois se a doença é coberta o tratamento também deve ser e cabe ao médico – não ao convênio -, definir a melhor forma de tratar aquele indivíduo.

Diante das constantes negativas de cobertura, deve-se ter em mente que o plano de saúde não pode interferir no tratamento do paciente e, caso isso ocorra, é recomendável buscar imediatamente o auxílio de um advogado especialista em planos de saúde.

Foi com este entendimento que a 5ª Câmara Cível do TJRS julgou improcedente pedido de um plano de saúde contra autor que necessitava de medicamentos de alto custo. A operadora alegou que o tratamento só seria fornecido em caso de internação hospitalar.

Entenda o caso

O plano de saúde ingressou com recurso contra sentença de ação de obrigação de fazer movida pelo autor, transplantado e que necessita de medicamentos de alto custo. Ele foi diagnosticado com Hepatite C e passou a ter problemas com o seu único rim, transplantado no ano de 2000, necessitando realizar tratamento com os remédios Sofosbuvir e Daclastavir, a fim de evitar a perda da função renal.

Em 1º grau, o pedido foi julgado procedente em favor do paciente reconhecendo que o plano de saúde não pode interferir no tratamento.

O plano recorreu, alegando que não havia cobertura contratual para o fornecimento dos remédios para tratamento domiciliar via oral, somente durante a internação hospitalar. Destacou também que os medicamentos não constam do rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde. Alegou que o autor tinha conhecimento das exclusões de cobertura quando da contratação do plano, inexistindo qualquer ilegalidade no pacto firmado.

O relator do recurso no Tribunal de Justiça, Desembargador Jorge Luiz Lopes do Canto, afirmou que a solução para o litígio é a existência de cobertura para a patologia apresentada, sendo que se a doença é coberta, o plano de saúde não pode interferir na prescrição médica, limitando ou determinando o tipo de tratamento que será realizado, uma vez que esta decisão cabe tão somente ao médico que acompanha o paciente.

O magistrado destacou que no caso em análise foi comprovada a necessidade do medicamento, afirmando o médico da parte autora ser imprescindível o início do tratamento com urgência, a fim de evitar a perda do rim transplantado.

Se há previsão de cobertura para a doença apresentada pelo beneficiário, não há que falar em ausência de cobertura contratual para o tratamento indicado pelo médico assistente, nem restringir o medicamento pelo fato de ser ministrado pela via oral em função do local em que seria ingerido, ou seja, o domicílio da parte autora.

O relator afastou a litigância de má-fé por parte do autor, pois após receber os recursos do plano de saúde para a compra dos remédios, ele devolveu os medicamentos anteriormente retirados para a Secretaria de Saúde.

Destaca-se que os medicamentos foram solicitados ao SUS em razão da negativa de cobertura pela demandada, considerando a urgência para o início do tratamento, conforme laudo médico, tanto que o autor acabou sendo posteriormente internado, tendo sido atestado pelo médico assistente que a falta do tratamento para hepatite C foi decisiva na perda do enxerto renal.

O magistrado também ressaltou que eventual irregularidade no recebimento de medicamentos via SUS, após custeio pelo plano de saúde, pode ser apurado pela Secretaria de Saúde.

Assim, foi negado recurso do Plano, mantendo-se a íntegra da sentença. Acompanharam o voto do relator os Desembargadores Isabel Dias Almeida e Jorge André Pereira Gailhard.

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Processo para obter tratamento pelo plano de saúde

Diante de negativas indevidas de cobertura pelo plano de saúde ou restrições ao tratamento prescrito, o paciente deve buscar auxílio jurídico de um advogado especialista em saúde para que, se necessário, sejam tomadas as providências cabíveis para assegurar a defesa dos direitos do paciente e o acesso ao tratamento proposto.