Já ouviu falar na expressão “plano de saúde falso coletivo” ou “falsa coletivização” dos planos de saúde” Não? Bem, se você tem tem um plano de saúde empresarial, então deve prestar atenção.
É muito comum que certos planos de saúde sejam comercializados como um plano coletivo mas, na verdade, ostentem natureza de um plano de saúde individual ou familiar, e isso faz toda a diferença para o usuário, que pode estar sendo prejudicado sem saber.
Para ajudar a esclarecer esta questão tão importante e atual, nossa equipe de advogados especialistas em planos de saúde preparou este texto.
Quais os tipos de planos de saúde?
Basicamente, pode-se dizer que existem os seguintes tipos de planos de saúde: plano individual/familiar, plano coletivo por adesão e plano de saúde empresarial.
Plano de saúde Individual/Familiar: é o plano contratado diretamente por uma pessoa física e seus familiares junto a uma operadora de plano de saúde.
Plano de Saúde Coletivo por Adesão: é o plano contratado por uma entidade de classe, sindicato, associações, sendo os usuários as pessoas que tenham vínculo com tais entidades.
Plano de Saúde Empresarial: é o plano contratado por uma empresa, sendo os beneficiários os colaboradores e seus dependentes.
O plano de saúde individual e familiar é o que possui um maior grau de proteção pela legislação. Um plano individual ou familiar tem os seus índices de reajustes anuais limitados pela ANS, e o contrato não pode ser cancelado de forma unilateral pelo convênio, por exemplo.
Já o plano coletivo por adesão e o plano empresarial, não tem tanta fiscalização por parte do governo, sendo que os reajustes normalmente são mais altos (chegando a ser o dobro daqueles fixados pela ANS) e as regras de cancelamento são mais flexíveis.
Por tal motivo, não é interessante para as operadoras de planos de saúde comercializaram os planos individuais, sendo que os planos coletivos trazem muito mais vantagem para as empresas.
Em razão disso, atualmente é praticamente impossível encontrar um plano de saúde individual ou familiar no mercado sendo que as operadoras estão priorizando cada vez mais a comercialização apenas dos planos coletivos.
O problema é que muitas vezes um plano comercializado como coletivo, pode na verdade ser considerado individual ou familiar. É a chamada falsa coletivização do plano de saúde.
Plano de saúde falso coletivo
Atualmente, estão disponíveis no mercado planos de saúde empresariais a partir de 2 ou 3 vidas. Embora o plano seja empresarial, pois contratado através de um CNPJ, na prática seus beneficiários normalmente são membros de um mesmo grupo familiar (pai, mãe e filhos).
Nesse tipo de situação, fica claro que a intenção da operadora de plano de saúde é colocar no mercado o produto com o intuito único de captar clientela de grupos familiares, sem as limitações de reajustes autorizados pela ANS para a modalidade individual/familiar, ampliando sua margem de de lucro.
O prejuízo para os beneficiários de um plano falso coletivo são enormes, pois embora sejam usuário de uma mesma família (e que portanto deveriam usufruir de toda a proteção legal conferida aos planos individuais e familiares, como os reajustes anuais dentro dos limites fixados pela ANS), ficam expostos a aumentos exorbitantes e insegurança quanto à manutenção do plano.
Felizmente, a Justiça está atenta a essa estratégia dos planos de saúde e vem coibindo a prática, assegurando aos usuários de planos falsos coletivos, que seja reconhecida a natureza familiar.
Foi o que ocorreu em um caso recente decidido pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:
“APELAÇÃO. Ação cominatória. Plano de saúde. Contrato firmado na modalidade de coletivo empresarial. Hipótese de falsa coletivização. Contrato que contempla grupo de 04 (quatro) pessoas integrantes do mesmo núcleo familiar. Necessidade de aplicação das normas atinentes aos de modalidade individual/familiar. Reconhecimento da abusividade das cláusulas que autorizam a aplicação de reajustes por sinistralidade ou Variação de Custos Médico Hospitalares (VCMH). Aplicação dos reajustes futuros limitados aos índices autorizados pela ANS para os contratos de modalidade individual/familiar. Restituição dos valores pagos a maior devida. Correção monetária a partir do desembolso. Juros de mora a partir da citação. Sentença parcialmente reformada. Recurso da parte autora provido. Recurso da parte ré desprovido“.
No julgamento, o Relator do caso destacou que, “verifica-se que o contrato de plano de saúde foi firmado em 29.06.2016, na na modalidade coletivo empresarial, tendo como beneficiários 04 (quatro) vidas do mesmo grupo familiar, ou seja o sócio da empresa, sua esposa e suas duas filhas”.
Em razão disso, reconheceu que “a forma como realizada a contratação exclui qualquer possibilidade de caracterização de contratação coletiva empresarial, evidenciando a chamada “falsa coletivização”, pois a despeito de figurar como contratante uma pessoa jurídica, todos os beneficiários compõem apenas um único núcleo familiar, demonstrando de forma incontroversa a intenção da operadora de plano de saúde de colocar no mercado o produto com o intuito único de captar clientela de grupos familiares, sem as limitações de reajustes autorizados pela ANS para a modalidade individual/familiar, ampliando sua margem de de lucro“.
Como resultado, por reconhecer que o plano empresarial na verdade tem natureza de um plano de saúde individual/familiar, a Justiça determinou que todos os reajustes passados e futuros sejam calculados dentro dos limites estabelecidos pela ANS para os planos individuais e, ainda, que seja realizado o ressarcimento das diferenças pagas a maior pelos beneficiários.
O que fazer se meu plano de saúde é falso coletivo?
Numa situação em que o beneficiário tenha contratado um plano coletivo empresarial que na realidade beneficie apenas o seu grupo familiar, possivelmente se estará diante de um plano de saúde falso coletivo.
Em tal caso buscar a orientação de um advogado especialista em planos de saúde para que seja avaliada a possibilidade de discussão judicial a fim de buscar o reconhecimento da natureza familiar do plano, reduzir os reajustes anuais aplicados bem como o ressarcimento de valores pagos a maior.
Em resumo, um plano de saúde empresarial que beneficie um pequeno grupo familiar possivelmente pode ser considerado um plano familiar e, como tal, deve ter assegurada a proteção legal conferida a este tipo de plano.
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