Plano de Saúde e negativa de tratamento

Plano de Saúde e negativa de tratamento

Um dos principais motivos de reclamação dos pacientes se dá quando o Plano de Saúde nega tratamento.

Afinal de contas, ao contratar um Plano de Saúde tudo o que se espera é justamente tranquilidade em caso de necessidade de atendimento médico e não ter que depender de um sistema de saúde precário como o SUS.

A negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é mais comum do que se pode imaginar e em muitos casos, o paciente fica desnorteado sem saber o que fazer.

Negativa de tratamento pelo Plano de Saúde

O Plano de Saúde não pode negar cobertura de exames, cirurgias e tratamentos em geral alegando que o procedimento não está previsto no rol de procedimentos da ANS.

O Rol da ANS é uma lista atualizada a cada dois anos e que contempla os procedimentos mínimos de cobertura obrigatória, mas não exclui outros necessários ainda que não estejam expressamente previstos.

Ou seja, havendo indicação médica, o Plano de Saúde NÃO pode negar cobertura do tratamento pelo simples fato de não haver previsão expressa no rol da ANS.

O plano de saúde não pode negar cobertura também em casos emergenciais que podem implicar risco a vida ou causar lesões irreparáveis ao paciente. Nestes casos, a autorização deve ser imediata e o convênio não pode negar cobertura alegando doença preexistente ou cumprimento de prazo de carência.

O convênio deve cobrir também próteses, materiais utilizados durante o período da internação e medicamentos.

Quais tratamentos meu Plano de Saúde é obrigado a cobrir?

Essa é uma pergunta um tanto quanto ampla e com várias respostas. Os fatores que podem alterar essa resposta são:

  • Tipo de plano de Saúde;
  • Indicação médica;
  • Prazo de carência;
  • Etc.

O que fazer em caso de negativa de tratamento pelo Plano de Saúde

A saúde não pode esperar. Assim, no caso de negativa de tratamento pelo plano de saúde, o paciente deve buscar orientação jurídica sobre seus direitos, pois a enorme maioria das negativas são abusivas.

Diante de uma negativa indevida, é possível exigir na Justiça a cobertura do tratamento indicado ao paciente. Por meio de uma liminar contra o plano de saúde o juiz determina de imediato ao convênio que autorize e cubra o tratamento indicado ao paciente e necessário para preservar sua saúde.

Se você receber uma negativa de atendimento ou de cobertura, busque orientação de um Advogado Especialista em Saúde a fim de que possa receber orientação adequada sobre seus direitos.

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