Em decisão inédita no estado de São Paulo, uma operadora de plano de saúde foi condenada a cobrir o tratamento de quadro de refluxo gástrico mediante implantação de dispositivo neuroestimulador.
A negativa de cobertura de procedimentos como cirurgias, exames, fornecimento de materiais, medicamentos, etc é comum e motivo da maioria dos embates entre pacientes e os convênios.
Assim, diante de eventual negativa de cobertura, é recomendável que o beneficiário busque sempre orientação de um advogado especialista em planos de saúde para melhor avaliação do caso e correta orientação sobre os direitos dos pacientes.
O que é a Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma doença digestiva crônica e ocorre quando o ácido estomacal ou outros conteúdos estomacais retornam ao tubo digestivo (esôfago), o que é normalmente causado por uma válvula ou esfíncter fracos entre o esôfago e o estômago. O conteúdo extravasado (refluxo gástrico) irrita a parede do esôfago e causa a DRGE.
O refluxo esofágico crônico pode causar sérios danos. Possíveis complicações incluem inflamação esofágica, úlceras ou sangramento, ou o desenvolvimento de asma. Ainda, a inflamação esofágica não tratada pode levar a uma condição pré-cancerosa conhecida como esôfago de Barrett.
Em casos em que o uso de medicamentos não soluciona o problema a alternativa cirúrgica conta com uma moderna opção: a implantação do neuroestimulador.
Neuroestimulador no Tratamento para Refluxo gastroesofágico
Uma das mais modernas opções de tratamento cirúrgico para Doença do Refluxo Gastroesofágico se dá através da implantação de um dispositivo neuroestimulador na região do esfíncter inferior do esôfago.
O equipamento, tal como um marcapasso cardíaco, emite impulsos elétricos que estimulam a regularização do funcionamento do esfíncter esofágico, impedindo que alimentos e líquidos retornem ao esôfago e causem o refluxo gástrico.
Trata-se de um procedimento minimamente invasivo que, de forma menos agressiva e com menos efeitos colaterais, busca restaurar a qualidade de vida dos pacientes.
Plano de saúde cobre Neuroestimulador para refluxo gástrico
Usualmente, os planos de saúde se negam a emitir a autorização de cobertura para implantação do neuroestimulador para tratamento de refluxo sustentando não ter o dever de cobrir o tratamento sob o argumento de que referido procedimento não consta do rol de procedimentos da ANS. Este tipo de justificativa, no entanto, é totalmente abusiva.
A Justiça possui entendimento pacificado no sentido de que o rol da ANS contempla os procedimentos de cobertura mínima obrigatórios, não excluindo outros necessários ao tratamento de doenças cobertas contratualmente.
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, por exemplo possui entendimento consolidado pela Súmula 102 segundo a qual “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”
Além disso, na medida em que o neuroestimulador é dispositivo essencial para a realização do tratamento, deve ser coberto sem restrições.
Foi exatamente o que ocorreu em caso defendido por este escritório em favor de um paciente, que ingressou com ação judicial a fim de buscar garantir a cobertura do tratamento para refluxo pelo plano de saúde mediante a implantação do neuroestimulador.
Em decisão inédita, o Tribunal de Justiça de São Paulo condenou o convênio a custear integralmente o tratamento, incluindo o dispositivo neuroestimulador prescrito pelo médico do paciente. Confira a decisão:
“PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE COBERTURA. CIRURGIA PARA IMPLANTAÇÃO DE NEUROESTIMULADOR DO ESFÍNCTER INFERIOR ESOFÁGICO, POR MEIO DE VIDEOLAPAROSCOPIA. PACIENTE PORTADORA DE “ESÔFAGO DE BARRET”. TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. IRRELEVÂNCIA. JURISPRUDÊNCIA QUE SE VEM ORIENTANDO PELO RECONHECIMENTO DA ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS DE EXCLUSÃO DE COBERTURA EM TAIS HIPÓTESES. PRECEDENTES DO STJ E SÚMULA 102 DO TJSP. COBERTURA DEVIDA. AÇÃO PROCEDENTE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO”
O que fazer em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde
Na hipótese de o plano de saúde negar cobertura de tratamento ou de materiais necessários à realização de cirurgia, é recomendável procurar por um advogado especialista em plano de saúde para garantir que seus direitos sejam preservados.
Com orientação jurídica adequada, caso a negativa se mostre indevida, é possível ingressar com uma ação judicial a fim de fazer com o plano de saúde cubra o tratamento de refluxo gastroesofágico conforme indicado pelo médico.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na área de saúde, localizado em São Paulo (SP) na região da Avenida Paulista e com atuação em todo o país, com anos de experiência na atuação na defesa dos direitos dos pacientes e usuários dos planos de saúde. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista de nossa equipe.
