Plano de saúde e a negativa de cobertura de uma internação, tratamento, cirurgia, exame ou medicamento é uma das maiores causas de dor de cabeça para os consumidores.

Afinal, quando você contrata um plano, o objetivo é justamente ter tranquilidade numa situação de dificuldade e não ter que depender do SUS.

A verdade é que, embora as negativas de cobertura pelo plano de saúde sejam comuns, na imensa maioria dos casos elas são abusivas e podem ser revertidas.

Portanto, quando o plano de saúde dá uma negativa de cobertura, o paciente não deve aceitar isso sem antes buscar a orientação de um advogado especialista em plano de saúde para que a situação seja melhor avaliada e o paciente não seja prejudicado.

Plano de saúde: por que a negativa de cobertura acontece?

De uma maneira geral, os planos de saúde procuram restringir ao máximo aquilo que entendem que devem cobrir. Os convênios fazem uma interpretação restritiva da legislação, pois ampliar o leque de procedimentos e tratamentos cobertos, na visão dos planos, implicaria em maiores custos.

O que os convênios não entendem é que, muitas vezes, cobrir um tratamento mais moderno pode ser mais caro em um primeiro momento, mas muito menos custoso a médio e longo prazo.

Quer um exemplo?

Imagine que um paciente precisa de uma cirurgia e existem duas opções de abordagem. A cirurgia aberta e a cirurgia minimente invasiva. Embora esta última seja mais cara num primeiro momento, o tempo de internação e risco de complicações são infinitamente menores.

O plano no entanto prefere “economizar’ com a cirurgia aberta, mas esquece do risco de o paciente adquirir uma infecção ou ter uma intercorrência e precisar de uma UTI (que custa muito mais do que a cirurgia minimamente invasiva).

Se o plano autorizasse o tratamento mais moderno desde o início, o custo potencial seria infinitamente menor.

As negativas de cobertura pelo plano de saúde, portanto, muitas vezes apenas se baseiam em uma questão de custo-benefício de curto prazo.

Independentemente disso, o fato é que quando o plano de saúde dá uma negativa de cobertura a um tratamento, cirurgia, exame ou remédio, está ferindo a lei e o direito do paciente.

Isso porque a Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser custeado pelo convênio, seja ele plano de saúde Amil, Unimed, Notredame Intermédica, Bradesco Saúde, SulAmerica , Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro.

Por fim, é importante dizer que quem define o tratamento do paciente é o médico, sendo que quando o plano de saúde nega cobertura de um tratamento prescrito pelo médico, está violando também a autonomia do profissional de saúde.

Plano de saúde e a negativa de cobertura: o que fazer?

A primeira coisa a fazer quando o plano de saúde dá uma negativa de cobertura de algum tratamento, cirurgia, exame, procedimento ou tratamento é não entrar em pânico.

Muitas pessoas diante de uma situação em que o plano de saúde nega cobertura de algum tratamento simplesmente aceitam a negativa sem maiores questionamentos e saem tomando empréstimos para pagar o tratamento por conta própria ou então recorrem ao atendimento na rede pública.

Este tipo de conduta é equivocada, pois como dito, a enorme maioria das negativas de cobertura são consideradas abusivas.

Portanto, a melhor coisa a fazer nos casos em que o plano de saúde nega cobertura é buscar a orientação de um advogado especialista em processo contra plano de saúde, que poderá avaliar a situação e tomar rapidamente as medidas necessárias, inclusive entrando com uma ação contra negativa de plano de saúde e pedindo uma liminar para obrigar a autorização do tratamento.

Entre os documentos essenciais que um advogado especializado em plano de saúde precisará avaliar estão o relatório médico, com o a indicação expressa e justificada do tratamento necessário e a negativa de cobertura pelo plano de saúde.

O relatório médico é o documento mais importante, pois é nele que o médico do paciente descreve o quadro clínico, indica e justifica o tratamento. É muito importante que o relatório médico seja detalhado, claro e assertivo na indicação do tratamento. Se houver urgência, é importante que o relatório indique a situação.

Também quando o plano de saúde nega cobertura, é importante solicitar que a negativa seja formalizada por escrito, pois este documento servirá para comprovar perante o juiz que houve um pedido administrativo prévio feito ao convênio.

É importante dizer que o plano de saúde tem que dar a negativa de cobertura por escrito. Esta é uma regra estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.

A norma da ANS prevista na Resolução 395 estabelece que: “Havendo negativa de autorização para realização do procedimento e/ou serviço solicitado por profissional de saúde devidamente habilitado, seja ele credenciado ou não, a operadora deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique”.

A justificativa de negativa de cobertura deve ser encaminhada ao beneficiário em até 24h, sob pena de multa.

Se ainda assim o beneficiário tiver dificuldades em obter a negativa por escrito, pode entrar em contato com a central de atendimento do plano de saúde e obter a negativa de forma verbal, anotando data e número do protocolo de atendimento.

Com estes documentos principais em mãos (relatório e negativa), um advogado especialista em plano de saúde poderá avaliar o caso e, se for identificado que a negativa de cobertura pelo plano de saúde não se justifica, poderá tomar as providências necessárias para dar entrada em uma ação contra negativa de plano de saúde rapidamente.

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