Hoje falaremos sobre a Cobertura de Afinitor (Everolimo) por Planos de Saúde.

Ao optar pela assistência de um Plano de Saúde, é comum que surjam dúvidas a respeito de coberturas, principalmente de medicamentos de alto custo. É comum, embora abusivo, que operadoras se neguem a custear medicamentos como o Afinitor (Everolimo).

Indicado originalmente para o tratamento de Câncer Colorretal, o Medicamento Afinitor é usualmente prescrito para o tratamento de outros tipos de tumores, ainda que sem previsão em bula, o que leva muitos planos de saúde a negarem cobertura sob a justificativa de que o tratamento seria “experimental”.

O medicamento

Na bula do Afinitor (Everolimo), observa-se que é indicado para:

• Mulheres na pós-menopausa com câncer de mama avançado, receptor hormonal positivo, em combinação com um inibidor da aromatase, após terapia endócrina prévia;
• Pacientes com tumores neuroendócrinos avançados (NET) localizados no estômago e intestino, pulmão ou pâncreas;
• Pacientes com câncer avançado do(s) rim(ns) (Carcinoma avançado de Células Renais (CCR)) cuja doença tenha progredido durante ou após o tratamento com VEGFR – TKI, quimioterápicos ou imunoterápicos;
• Astrocitoma subependimário de células gigantes (SEGA, um tumor cerebral específico) associado à esclerose tuberosa (TS).

Ainda assim, nada impede que o medicamento seja indicado para o tratamento de outros tipos de tumores ainda que sem previsão expressa em bula. Esta é a chamada indicação “off label”.

Posicionamento do Tribunal de Justiça de São Paulo

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo já definiu por meio da Súmula 102 que: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Isto significa que a indicação “off label” de determinado medicamento é feita a critério do médico do paciente, sendo que o plano de saúde não pode negar cobertura sob esta justificativa.

Opinião do Especialista sobre Cobertura de Afinitor

Luciano Correia Bueno Brandão, Advogado Especialista em Saúde fala sobre a obrigatoriedade da Cobertura de Afinitor pelos Planos de Saúde.

“Podemos considerar abusiva a negativa de cobertura, por parte dos planos de saúde, para medicamentos devidamente prescritos pelos médicos. No caso do Afinitor (Everolimo), por ser um medicamento de alto custo, é bem comum, embora ilegal, que as operadoras neguem a Cobertura.

Essa negativa pode ser revertida através de uma liminar.

Meu Plano de Saúde negou cobertura de Afinitor – E agora?

O ideal ao receber uma negativa é buscar auxílio de um Advogado Especialista em Saúde, que poderá verificar se a negativa é indevida e se necessário, sugerir as providências cabíveis para reverter a negativa de cobertura abusiva.

Entre os documentos que o paciente deve procurar reunir, estão o relatório médico com a justificativa da necessidade de uso da medicação e a negativa do plano de saúde.

Com essas duas informações em mãos, o advogado poderá te auxiliar da melhor forma possível e garantir que seu direito à saúde seja zelado.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na área da saúde, localizado em São Paulo (SP), na região da Avenida Paulista e com atuação em todo o território nacional na defesa dos direitos dos pacientes. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde.