Uma dúvida comum que recebemos é se o plano de saúde deve cobrir Remicade (Infliximabe), medicamento utilizado no tratamento de doenças como retocolite ulcerativa.
Isso porque são comuns situações em que o plano de saúde nega cobertura de medicamentos e o paciente fica muitas vezes sem saber o que fazer diante da negativa do plano de saúde.
Diante disso, é importante dizer que a enorme maioria das negativas de cobertura de tratamento pelo plano de saúde é abusiva.
Portanto, em caso de negativa de cobertura pelo plano, é recomendável que o paciente busque orientação de um advogado especialista em plano de saúde, que poderá rapidamente analisar o caso e tomar as providências necessárias para buscar assegurar o tratamento.
Foi o que ocorreu em recente caso defendido por este escritório especializado em saúde, em que a Justiça reconheceu o dever de cobertura do medicamento Remicade (Infliximabe) pelo plano de saúde.
Entenda o caso
A paciente recebeu de seu plano de saúde negativa de cobertura do medicamento Remicade (Infliximabe).
Diagnosticada com retocolite ulcerativa, o médico da paciente prescreveu inicialmente o medicamento Stelara (Ustequinumabe), mas posteriormente recomentou a troca do tratamento medicamentoso para o Remicade (Infliximabe), por entender que seria o mais adequado para o caso clínico da paciente.
O argumento utilizado pela operadora do plano de saúde para negar a cobertura foi que o fornecimento do medicamento não estava no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Diante da negativa de cobertura pelo convênio médico, a paciente procurou o escritório para defesa de seus direitos. Diante disso, ingressamos com ação contra a operadora, exigindo a cobertura total do tratamento e também indenização por danos morais em razão da negativa abusiva de cobertura pelo plano de saúde.
O Medicamento Remicade (Infliximabe)
O medicamento Remicade (Infliximabe) é indicado principalmente para o tratamento de doença de Crohn, com colite ou retocolite ulcerativa. Além disso, pode ser prescrito para o tratamento de outros quadros clínicos, sempre a critério médico.
O Plano de Saúde da paciente negou cobertura de Remicade (Infliximabe) sob a justificativa de que o medicamento não seria indicado para o tratamento do quadro da paciente e que não haveria previsão de cobertura pelo rol da ANS.
Decisão obrigando Plano de Saúde a cobrir Remicade (Infliximabe)
Defendemos que a indicação médica é soberana e que não cabe ao convênio interferir ou procurar restringir indevidamente o acesso ao tratamento da doença coberta contratualmente.
A Justiça, felizmente, aceitou os argumentos apresentados em favor da paciente e considerou a negativa de cobertura pelo plano de saúde totalmente abusiva.
Em sua decisão, o juiz do caso apontou que “Assim, sendo o consumidor parte vulnerável nesta relação, o Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 51, o protege contra disposições contratuais abusivas, insertas unilateralmente pelo fornecedor e, que desequilibram a relação, por serem incompatíveis com a boa-fé contratual. ”
Ainda na decisão, o magistrado citou a Súmula 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, a qual estabelece que “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Com base em tais argumentos, foi proferida sentença condenando o plano de saúde à cobertura integral do tratamento por meio do fornecimento do medicamento Remicade (Infliximabe), bem como ao pagamento de indenização no valor de R$10 mil reais em favor da paciente em razão da negativa abusiva de cobertura.
Leia mais:
Fornecimento de medicamento pelo plano de saúde
Diante de eventual negativa de cobertura pelo plano de saúde, busque orientação de um advogado especializado em plano de saúde a fim de que seu direito seja preservado.
