Uma das dúvidas de pacientes que mais chega ao escritório é se o plano de saúde deve cobrir medicamentos quimioterapicos fora do rol da ANS ou prescritos em caráter Off Label.

Esta é uma dúvida totalmente compreensível, pois a a negativa de cobertura de medicamentos quimioterápicos pelo plano de saúde é muito corriqueira e o paciente deve ficar atento para não ser prejudicado.

Neste tipo de situação, é muito importante buscar imediatamente o auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para ser devidamente orientado sobre seus direitos (para falar conosco, clique na imagem abaixo)

Plano de saúde cobre medicamentos quimioterápicos

A Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde e de seguro saúde no Brasil, obriga a cobertura de tratamento pelo convênio de toda e qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Aos contratos de planos de saúde se aplica também a proteção do Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde, inclusive no que diz respeito ao fornecimento do medicamento prescrito pelo médico.

É importante mencionar que o dever de cobertura e fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde independe do local onde a medicação é administrada, isto é, pouco importa se em regime hospitalar, ambulatorial ou mesmo na residência do paciente (como é o caso da quimioterapia oral, por exemplo).

Ainda assim, mesmo com a obrigação legal de garantir a cobertura de quimioterapicos, muitas vezes o fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde é negado. Vamos avaliar, então, os principais motivos alegados pelos planos de saúde negarem a cobertura e fornecimento de medicamentos:

Medicamento não previsto no rol da ANS

O motivo mais comum usado pelos convênios para negar o fornecimento de determinado medicamento é o de que a medicação não esteja prevista no rol da ANS.

O rol de procedimentos da ANS é uma lista editada a cada dois anos, em que são acrescentados novos procedimentos, exames e medicamentos de cobertura obrigatória.

A grande questão é que o rol da ANS é meramente exemplificativo, e contempla os procedimentos de cobertura mínima obrigatória, de modo que mesmo que um determinando medicamento não conste expressamente do rol, ainda assim, se houver indicação médica justificando a necessidade do uso da medicação, o plano não pode negar a cobertura.

Neste sentido, é importante destacar as inúmeras decisões judiciais neste sentido, em particular a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que estabelece que “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Também a Súmula 95 do Tribunal de São Paulo prevê “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.

Ou seja, havendo negativa de fornecimento de medicamentos quimioterapicos pelo plano de saúde sob a justificativa de que o mesmo não esteja no rol da ANS, o paciente pode recorrer à Justiça para fazer valer o seu direito de acesso ao tratamento.

Medicamento Importado

É muito comum que os planos de saúde neguem a cobertura de medicamentos importados.

Este tema é amplamente discutido pelos tribunais e, atualmente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), entende que como regra o plano de saúde não é obrigado a cobrir medicamentos importados sem registro na Anvisa.

Ainda assim, em casos específicos e com o auxílio de um advogado especialista em saúde, é possível buscar obter a cobertura.

Medicamento Off-label

Quando um medicamento é desenvolvido, a bula contém todas as indicações de seu uso.

O medicamento Off-label é aquele que, já tendo registro junto à Anvisa, é indicado para um tratamento não previsto originalmente na bula do medicamento.

Por exemplo, digamos que um medicamento foi desenvolvido originalmente para o tratamento de determinado tipo de câncer, que é o que consta na sua bula. Isso não significa, no entanto, que o médico não possa prescrever o mesmo medicamento para o tratamento de algum outro tipo de tumor.

A indicação Off-Label não é incorreta ou proibida, sendo que a própria Anvisa admite a prescrição Off-Label, sem que isso consista em natureza experimental.

Diante disso, havendo indicação médica, o fornecimento de medicamentos quimioterapicos pelo plano de saúde é obrigatório, mesmo quando se tratar de uso Off-Label.

Medicamento de uso domiciliar

Outra situação em que o fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde costuma ser negado, diz respeito aos medicamentos administrados fora do ambiente domiciliar.

Os convênios normalmente sustentam que somente são obrigados a cobrir os medicamentos administrados em ambiente ambulatorial ou hospitalar.

Contudo, com a evolução da tecnologia e da ciência, hoje muitos tratamentos dispensam a internação, sendo que o paciente pode simplesmente tomar um comprimido em sua residência, como é o caso dos quimioterapicos orais, por exemplo.

Mesmo o tratamento de outras doenças graves, que se fazem mediante o uso de medicamentos de alto custo deve ser coberto pelos planos, sendo irrelevante o local da administração da medicação.

O que fazer quando plano de saúde nega cobertura de medicamento quimioterapico?

Como se vê, a questão da cobertura de um medicamento pelo plano de saúde pode ser bastante complexa, sendo que diante de uma negativa de cobertura do plano de saúde, é recomendável que o paciente busque sempre a orientação de um advogado especialista em plano de saúde.

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A importância do advogado especialista em plano de saúde

Em caso de negativa de cobertura de medicamentos quimioterápicos pelo plano de saúde, é importante que o paciente procure reunir o relatório médico, com o a indicação expressa e justificada do tratamento necessário e a negativa de cobertura pelo plano de saúde.

O relatório médico é o documento mais importante, pois é nele que o médico do paciente descreve o quadro clínico, indica e justifica o tratamento. É muito importante que o relatório médico seja detalhado, claro e assertivo na indicação dos tratamentos quimioterapicos. Se houver urgência, é importante que o relatório indique a situação.

É importante ressaltar que o plano de saúde tem que dar a negativa de cobertura por escrito. Esta é uma regra estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.

A justificativa de negativa de cobertura deve ser encaminhada ao beneficiário em até 24h, sob pena de multa.

Se ainda assim o beneficiário tiver dificuldades em obter a negativa por escrito, pode entrar em contato com a central de atendimento do plano de saúde e obter a negativa de forma verbal, anotando data e número do protocolo de atendimento.

Com estes documentos principais em mãos (relatório e negativa), um advogado especializado em plano de saúde poderá avaliar o caso e, se for identificado que a negativa de cobertura pelo plano de saúde é indevida, poderá tomar as providências necessárias para dar entrada em uma ação judicial contra o plano de saúde rapidamente.

Como funciona uma ação judicial para obter cobertura de medicamentos quimioterápicos pelo plano de saúde?

Em muitos casos, a negativa de cobertura dos medicamentos quimioterapicos pelo plano de saúde se mostra abusiva e buscar a Justiça é uma das formas mais eficazes de garantir o acesso ao tratamento.

Nos processos contra plano de saúde, normalmente é possível apresentar ao juiz um pedido de liminar contra o plano de saúde cobrir o fornecimento dos medicamentos quimioterapicos.

O que é a liminar contra o plano de saúde

A liminar é uma decisão inicial e provisória, na qual o juiz, logo após receber o processo, avalia os fundamentos jurídicos apresentados e o risco de dano que a pessoa pode sofrer caso não tenha uma decisão judicial em seu favor imediatamente.

O objetivo da liminar, também chamada de “antecipação de tutela”, é assegurar já em um primeiro momento o tratamento necessário, ou afastar o aumento abusivo, evitando assim que o beneficiário do plano de saúde venha a sofrer prejuízos irreparáveis.

Quanto tempo demora para sair a liminar

É comum que as pessoas se perguntem quanto tempo leva para sair a liminar? A verdade é que não há um prazo fixo, mas pela nossa experiência, o juiz costuma analisar o pedido de liminar em até 48h, e às vezes até no mesmo dia, dependendo da urgência do caso.

Seu advogado especializado em saúde, inclusive, poderá  despachar diretamente com o juiz, garantindo agilidade na análise do pedido.

Mediante ordem judicial, o convênio será obrigado a autorizar e cobrir de imediato as despesas com o tratamento prescrito ou afastar o aumento em caso de reajustes abusivos.

O plano de saúde pode recusar cumprir a liminar?

Em algumas situações, mesmo diante de uma liminar o plano de saúde recusa ou retarda o cumprimento, criando uma situação de risco para o beneficiário.

Este é mais um motivo pelo qual é importante contar com o suporte de um advogado especialista em plano de saúde, para que o acompanhamento do cumprimento da liminar seja feito de perto e, em caso de problemas, possam ser tomadas as medidas cabíveis o mais rapidamente possível.

Toda ordem judicial deve ser cumprida, e no caso de o plano de saúde se recusar a cumprir a liminar, podem ser tomadas medidas como a fixação de multa diária pelo descumprimento, bloqueio de valores para assegurar o tratamento e até mesmo denúncia por crime de desobediência.

Após a liminar se devidamente cumprida, o processo terá seu trâmite normal, com a apresentação de defesa formal pelo convênio médico, a apresentação de réplica pelo beneficiário, produção de eventuais provas e, ao final, será proferida uma sentença. Em seguida, vem a fase recursal, até que a decisão se torne definitiva.

Até lá, o paciente já está tendo acesso ao tratamento prescrito.

O escritório Bueno Brandão Advocacia Especializada em Saúde tem experiência de atuação na defesa dos direitos dos pacientes em processos contra planos de saúde e defesa do direito à saúde.

Caso o paciente tenha dúvidas sobre como obter medicamentos quimioterapicos pelo plano de saúde, entre em contato conosco através do formulário abaixo.