Plano de saúde deve cobrir exame Pet-CT

Uma dúvida comum de muitos pacientes é se o plano de saúde deve cobrir exame Pet-CT.

O Pet-CT, também conhecido como Pet-Scan, consiste em um exame que produz imagens detalhadas da anatomia do paciente por meio de tecnologia digital e recursos de raio-x sendo indicado em casos suspeitos de câncer, para análise do estágio de um tumor, para avaliação de eficácia de tratamento, para planejamento de radioterapia, para verificar a saúde de corações que já tenham sofrido infartos e para analisar a função cerebral em detalhes, por exemplo.

É muito comum que o plano de saúde negue a cobertura do exame Pet-CT, mas se isso ocorrer, o paciente não deve aceitar passivamente a negativa e deve buscar auxílio de um advogado especializado em planos de saúde, pois na enorme maioria dos casos, a negativa de cobertura do exame pelo plano de saúde é abusiva e pode ser questionada.

Em caso recente, uma paciente passou exatamente por essa situação.

O convênio da paciente, Central Nacional Unimed, negou a cobertura do exame alegando que a indicação médica estaria “fora das diretrizes de utilização previstas no rol de procedimentos da ANS“.

Representada por nosso escritório Bueno Brandão Advocacia especializado em Direito Médico e à Saúde, a paciente decidiu recorrer à Justiça.

Segundo o advogado Luciano Correia Bueno Brandão: “é dever do convênio disponibilizar a realização de todos os exames necessários ao correto diagnóstico do quadro do paciente, bem como o tratamento médico, nos exatos termos prescritos pelos médicos que acompanham o paciente”.

Além disso, o advogado chama a atenção para o teor da Súmula 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo, no sentido de queHavendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.

Portanto, na medida em que o exame está associado ao tratamento de doença coberta pelo contrato, não há justificativa para que o convênio autorize a realização do mesmo.

O Juiz, Christopher Alexander Roisin, da 11ª Vara Cível de São Paulo acatou os argumentos apresentados. Segundo o magistrado: “ não pode a administradora do plano de saúde negar ao(à) autor(a), portador de grave doença e com risco de morte, a realização do pretendido exame determinado por médico credenciado.Pensar o contrário é colocar o paciente em desvantagem, retirando dele a chance de cura ou tratamento de sua patologia em evidente descompasso com a função social do contrato”.

Com base em tal endendimento, o juiz concedeu liminar “(…) determinar que a ré autorize o(s) exame(s) médico(s) glosado(s) – PET CT Oncológico, devidamente prescritos por médico habilitado, e demais despesas inerentes ao ato, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa única de R$ 10.000,00.

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Portanto, se você sofrer uma negativa de cobertura de tratamento ou exame, não deixe de buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

 

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