Zelboraf (Vemurafenibe) tem cobertura pelo plano de saúde

Plano de saúde cobre Zelboraf (Vemurafenibe)

Uma das principais dúvidas dos pacientes que procuram o escritório é se o plano de saúde cobre Zelboraf (Vemurafenibe), um medicamento utilizado no tratamento oncológico, que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.

Para que serve o medicamento Zelboraf (Vemurafenibe)

Zelboraf (Vemurafenibe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula de uso para o tratamento de melanoma (doença maligna das células da pele que produzem o pigmento chamado melanina) que não possa ser retirado ou que apresente metástases.

Plano de saúde cobre Zelboraf (Vemurafenibe)

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Zelboraf (Vemurafenibe) deve ter cobertura pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.

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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Zelboraf (Vemurafenibe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso domiciliar, administrados fora do ambiente domiciliar.

Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.

A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.

Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, incluindo o fornecimento a medicação necessária.

Veja algumas recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Zelboraf (Vemurafenibe):

“PLANO DE SAÚDE. QUIMIOTERAPIA. MEDICAMENTO “VEMURAFENIBE 906mg (ZELBORAF)”. Mérito acerca da ilegalidade da negativa de cobertura já decidido em ação de obrigação de fazer transitada em julgada. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata medicamento de uso experimental ou não constante do rol da ANS. Aplicação das Súmulas nºs 95 e 102, TJSP. Danos materiais. Ressarcimento dos gastos para custeio do medicamento devido. Danos morais. Conduta que agravou momento crítico na vida do autor, impondo custeio de medicamento de alto custo para ter a chance de viver, conforme recomendação médica. Necessidade de se valer da ajuda de familiares. Indenização devida. Quantum indenizatório razoável. Sentença mantida. Recurso não provido”.

“PLANO DE SAÚDE – Negativa de fornecimento do medicamento “Vermurafenibe (Zelboraf)”, necessário para o tratamento de metástase de células cancerígenas no fígado – Alegação de que o medicamento configura tratamento experimental para o tipo de doença que acomete a recorrida (“off-label”) – Proteção da vida e da saúde do segurado – Negativa abusiva – Existência de indicação expressa e fundamentada da médica assistente – Aplicação das Súmula nº 95 e 102 do TJSP – Precedentes jurisprudenciais – Sentença mantida – RECURSO NÃO PROVIDO”.

Plano de saúde nega cobertura do Zelboraf (Vemurafenibe): o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do Zelboraf (Vemurafenibe) pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde cobre Zelboraf (Vemurafenibe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde.

 

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