Yervoy (Ipilimumabe): plano de saúde deve cobrir

Plano de saúde cobre Yervoy (Ipilimumabe)

Recebemos no escritório muitos pacientes que buscam saber se o plano de saúde cobre Yervoy (Ipilimumabe), um medicamento oncológico de alto custo que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde (para falar conosco, clique na imagem abaixo)

Para que serve o medicamento Yervoy (Ipilimumabe)?

Yervoy (Ipilimumabe) é um medicamento que possui registro na Anvisa e tem indicação em bula para o uso em monoterapia (sozinho) para o tratamento de melanoma (um tipo de câncer de pele) metastático (que se espalhou) ou que não pode ser removido por cirurgia.

O medicamento Yervoy (Ipilimumabe) também é indicado para uso em combinação com nivolumabe no tratamento em primeira linha de pacientes adultos com carcinoma de células renais avançado ou metastático (que se espalhou) que possuem risco intermediário ou alto (desfavorável).

Plano de saúde cobre Yervoy (Ipilimumabe)?

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Yervoy (Ipilimumabe) deve ser custeado pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença e não pode haver negativa.

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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Yervoy (Ipilimumabe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.

Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.

A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.

Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, de modo que o  plano de saúde deve cobrir o medicamento Yervoy (Ipilimumabe) e a negativa é considerada abusiva.

Veja recentes decisões em que a Justiça reconheceu que o medicamento Yervoy (Ipilimumabe) deve ser fornecido pelo plano de saúde:

“PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DOS FÁRMACOS YERVOY E OPDIVO. NECESSIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Trata-se de apelação interposta em face da sentença que julgou procedente o pedido para condenar a ré a autorizar e custear os fármacos Opdivo (nivolumabe) e Yervoy (ipilimumabe), conforme prescrição médica e a pagar, a título de danos morais, a quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais). 2. É descabida a negativa de cobertura de tratamento medicamentoso indicado pelo médico assistente, quando absolutamente necessário e justificado. 3. Somente ao médico assistente é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade. A seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para melhora do enfermo. 4. O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo, pois representa apenas referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. 5. O descumprimento do pacto pela ré atentou diretamente contra os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, restando, assim, evidente o dano moral. Ainda, restando o valor estabelecido para indenização razoável e proporcional, impõe-se a sua manutenção. 6. Recurso conhecido e desprovido”.

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA PARA QUIMIOTERAPIA COM O MEDICAMENTO YERVOY – NEGATIVA INJUSTIFICADA -DANO MORAL CONFIGURADO”

Plano de saúde nega fornecimento do Yervoy (Ipilimumabe): o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do Yervoy (Ipilimumabe) pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde cobre Yervoy (Ipilimumabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.

 

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