Xtandi (Enzalutamida): Unimed deve custear

Plano de saúde cobre Xtandi (Enzalutamida)

Recebemos no escritório muitos pacientes que buscam saber se o plano de saúde cobre Xtandi (Enzalutamida), um medicamento oncológico de alto custo que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde (para falar conosco, clique na imagem abaixo)

Para que serve o medicamento Xtandi (Enzalutamida)?

Xtandi (Enzalutamida) é um medicamento que possui registro na Anvisa e tem indicação em bula para o tratamento de pacientes com câncer de próstata.

Plano de saúde cobre Xtandi (Enzalutamida)?

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Xtandi (Enzalutamida) deve ser custeado pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença e não pode haver negativa.

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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Xtandi (Enzalutamida) , o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS ou de que o uso seria domiciliar.

Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva pois o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.

O local da administração da medicação (se no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa) é irrelevante.

Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, de modo que o  plano de saúde deve cobrir o medicamento Xtandi (Enzalutamida)  e a negativa é considerada abusiva.

Veja recentes decisões em que a Justiça reconheceu que o medicamento Xtandi (Enzalutamida)  deve ser fornecido pelo plano de saúde:

“Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio do medicamento denominado “Enzalutamida” (Xtandi). Autor que é portador de Neoplasia Maligna de Próstata EC IV (CID 10 C-61). Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor , do Enunciado nº 20 desta Câmara e das Súmulas 95 e 102 deste Tribunal de Justiça. Dever de indenizar caracterizado e fixado em R$ 10.000,00. Sentença de procedência mantida. Honorários majorados para 15% sobre o valor da condenação. Recurso não provido”

“Plano de saúde – Associado portador de câncer de próstata com metástase para osso, necessitando do medicamento ENZALUTAMINA (XTANDI) – Negativa de cobertura para tratamento oral ministrado fora do ambiente hospitalar e ambulatorial – Inadmissibilidade – Medicação aplicada em ambiente domiciliar que demanda gastos notadamente menores à operadora – Recurso do autor parcialmente provido, improvido o da ré”.

Plano de saúde nega fornecimento do Xtandi (Enzalutamida): o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do Xtandi (Enzalutamida) pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde cobre Xtandi (Enzalutamida) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.

 

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