Recebemos no escritório muitos pacientes que buscam saber se o plano de saúde cobre Xofigo (Cloreto de Rádio), um medicamento oncológico de alto custo que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.
Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde (para falar conosco, clique na imagem abaixo)
Para que serve o medicamento Xofigo (Cloreto de Rádio)?
O Xofigo (Cloreto de Rádio) é um medicamento que possui registro na Anvisa e tem indicação em bula para o tratamento de pacientes com câncer de próstata resistente à castração com metástases ósseas sintomáticas e sem metástases viscerais conhecidas.
Assim, o medicamento é utilizado apenas quando a doença se estendeu aos ossos e está causando sintomas (por exemplo, dor).
Plano de saúde cobre Xofigo (Cloreto de Rádio)?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Xofigo (Cloreto de Rádio) deve ser custeado pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença e não pode haver negativa.
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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Xofigo (Cloreto de Rádio), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS ou de que o uso seria domiciliar.
Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva pois o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.
O local da administração da medicação (se no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa) é irrelevante.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, de modo que o plano de saúde deve cobrir o medicamento Xofigo (Cloreto de Rádio) e a negativa é considerada abusiva.
Veja alguma decisões em que a Justiça decidiu que o medicamento Xofigo (Cloreto de Rádio) deve ser coberto pelo plano de saúde:
“PLANO DE SAÚDE. AUTOR DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE PRÓSTATA.ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA PARA DETERMINAR QUE A RÉ FORNEÇA O MEDICAMENTO “XOFIGO (CLORETO DE RADIO)”. ROL DA ANS QUE É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURAS MÍNIMAS.CONFLITO ENTRE A SAÚDE DO PACIENTE E OS INTERESSES ECONÔMICOS DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. EXISTÊNCIA DE PERIGO DE DANO INVERSO.DECISÃO MANTIDA.RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO”.
“PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer julgada procedente – Recusa no fornecimento do medicamento XOFIGO, em razão de se tratar de procedimento experimental – Rol da ANS que não é taxativo – Súmulas nº 102 e 95 da Corte – Danos morais – Ocorrência – Sentença mantida – Recurso desprovido”.
Plano de saúde nega fornecimento do Xofigo (Cloreto de Rádio): o que fazer?
Diante de eventual negativa de cobertura do Xofigo (Cloreto de Rádio) pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
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Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde cobre Xofigo (Cloreto de Rádio) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
