Recebemos no escritório muitos pacientes que buscam saber se o plano de saúde cobre Xalkori (Crizotinibe), um medicamento oncológico de alto custo que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.
Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos (para falar conosco, clique na imagem abaixo)
Para que serve o medicamento Xalkori (Crizotinibe)?
O Xalkori (Crizotinibe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para o tratamento de câncer de pulmão não pequenas células (CPCNP) avançado positivo para quinase de linfoma anaplásico (ALK).
O medicamento age inibindo o crescimento do tumor e disseminação da doença.
Plano de saúde cobre Xalkori (Crizotinibe)?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Stelara (Ustequinumabe) deve ter cobertura pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença e não pode haver negativa.
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Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Xalkori (Crizotinibe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.
Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.
A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, de modo que o plano de saúde deve cobrir o medicamento Xalkori (Crizotinibe) e a negativa é considerada abusiva.
Veja algumas decisões da Justiça em que se reconheceu que o medicamento Xalkori (Crizotinibe) deve ser fornecido pelo plano de saúde:
“PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Autora portadora de câncer pulmão em estágio avançado. Negativa de fornecimento do medicamento “Xalcori” (“Crizotinibe”) para tratamento quimioterápico. Fármaco registrado na ANVISA em 10/02/2016. Medicamento de cobertura obrigatória a partir do registro na ANVISA. Recusa de fornecimento indevida. Aplicação das Súmulas nºs. 95 e 102 do TJSP. Precedentes. Sentença reformada. RECURSO PROVIDO“.
“PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer, cumulada com pedido de danos morais – Procedência – Inconformismo da ré – Alegação de que o medicamento “Crizotinibe – Xalcori”, indicado para o tratamento quimioterápico da autora, não integra o rol da ANS e é “off label” – Exclusão que contraria a função social do contrato, retirando do paciente a possibilidade de recuperação – Aplicação das Súmulas 95, 96 e 102 desta Corte. DANO MORAL – Ocorrência – Recusa injustificada de autorização para o tratamento da autora – Fato que não se tipifica como de aborrecimento corriqueiro – Indenização devida – Valor fixado em R$ 10.000,00 que se afigura razoável e compatível com a jurisprudência desta Câmara – RECURSO DESPROVIDO”.
Plano de saúde nega cobertura do Xalkori (Crizotinibe): o que fazer?
Diante de eventual negativa de cobertura do Xalkori (Crizotinibe) pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
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Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde cobre Xalkori (Crizotinibe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
