Recebemos no escritório muitos pacientes que buscam saber se o plano de saúde cobre Tremfya (Guselcumabe), um medicamento de alto custo que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.
Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos (para falar conosco, clique na imagem abaixo)
Para que serve o medicamento Tremfya (Guselcumabe)?
O Tremfya (Guselcumabe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para o tratamento de pacientes adultos com psoríase moderada a grave que são candidatos para tratamento sistêmico (com ação em todo o organismo) ou fototerapia (tratamento baseado em banho de luz).
Plano de saúde cobre Tremfya (Guselcumabe)?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Tremfya (Guselcumabe) deve ser custeado pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença e não pode haver negativa.
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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Tremfya (Guselcumabe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.
Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.
A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, de modo que o plano de saúde deve cobrir o medicamento Tremfya (Guselcumabe) e a negativa é considerada abusiva.
Veja algumas decisões da Justiça em que se reconheceu que o medicamento Tremfya (Guselcumabe) deve ser fornecido pelo plano de saúde:
“Plano de saúde. Psoríase. Fármaco Guselcumbabe 100mg (Tremfya). Fornecimento para uso domiciliar. Possibilidade. Rol da ANS exemplificativo. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. Antecipação de tutela. Art. 300, do Código de Processo Civil. Requisitos autorizadores da medida. Probabilidade do direito amplamente configurada. Presente o perigo de dano e risco ao resultado útil do processo. Tutela antecipada concedida. Recurso provido. 1. Justificada a concessão da medida antecipatória, pois, em cognição sumária, foi demonstrada a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. “Revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito por médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes. 2. Agravo interno improvido”.
“RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR E CUSTEAR O TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE, CONSUBSTANCIADO NO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “GUSELCUMABE – TREMFYA”. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE DOENÇA AUTOIMUNE COM DIVERSAS RECIDIVAS. LAUDO MÉDICO CONCLUSIVO NO SENTIDO DA IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO APONTADO. DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PRESENTES OS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC, QUAIS SEJAM A PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO”
Plano de saúde nega cobertura do Tremfya (Guselcumabe): o que fazer?
Diante de eventual negativa de cobertura do Tremfya (Guselcumabe) pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
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Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde cobre Tremfya (Guselcumabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
