Todos os dias chegam ao nosso escritório questionamentos de pacientes sobre se o plano de saúde cobre tratamento de câncer.
Essa é uma dúvida compreensível pois são muito comuns os casos em que o plano de saúde nega tratamento de câncer, seja pela negativa de cobertura de medicamentos, cirurgias ou exames.
A boa notícia é que o plano de saúde cobre tratamento de câncer e a enorme maioria das negativas é abusiva e pode ser revertida com o auxílio de um advogado especialista em planos de saúde.
O que é o Câncer
Conforme definição do Instituto Nacional do Câncer (INCA), câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado de células, que invadem tecidos e órgãos. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores, que podem espalhar-se para outras regiões do corpo.
Tradicionalmente, o tratamento de câncer é feito por meio de cirurgia, podendo ser combinada com radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia e, mais modernamente, a imunoterapia.
A verdade é que os constantes avanços da medicina tem permitido o acesso a tratamentos cada vez mais eficazes, aumentando de forma expressiva os índices de cura e de melhor qualidade de vida dos pacientes.
No entanto, os custos envolvidos podem ser altos, o que pode gerar uma preocupação adicional em um momento já delicado, de modo que a cobertura de um plano de saúde para o tratamento de câncer pode ser crucial para agilizar o acesso aos serviços médicos necessários, garantindo um tratamento mais rápido e eficaz.
Em um momento em que cada dia conta, poder contar com um plano que cubra os custos desses serviços é um alívio para os pacientes e seus familiares.
Plano de saúde cobre tratamento de câncer?
Sim. O tratamento de câncer pelo plano de saúde é de cobertura obrigatória, embora muitas vezes os pacientes sofram negativa de cobertura de tratamento pelo convênio para determinados procedimentos, exames ou medicamentos.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, estabelece que deve haver a cobertura do tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, também chamada de CID.
Também o Código de Defesa do Consumidor protege os beneficiários dos planos de saúde, considerando abusivas as restrições de cobertura.
Aqui é importante ressaltar que, caso seu médico especialista tenha lhe recomendado um tratamento ou procedimento, deve haver a cobertura do tratamento de câncer pelo plano de saúde.
Entenda que, negar cobertura de qualquer procedimento ou medicamento prescrito é uma prática considerada abusiva.
O que vemos acontecer com frequência é a negativa de tratamento de câncer pelo plano de saúde com a justificativa de que o procedimento não se encontra previsto no rol da ANS ou de que o tratamento seria experimental.
Negativas baseadas nestas justificativas são indevidas.
A Justiça possui entendimento de que o Rol da ANS é meramente exemplificativo, estabelecendo as coberturas mínimas obrigatórias, mas não excluindo outros procedimentos necessários ao tratamento de doença coberta pelo contrato.
A Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo confirma esta posição:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Também os exames como Pet-Scan e Pet-CT, necessários para o correto diagnóstico e controle da doença devem ser cobertos sem restrições.
Neste sentido é a Súmula 96, do Tribunal de Justiça de São Paulo destaca de forma clara que o plano de saúde cobre tratamento oncológico, incluindo os exames necessários:
“Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”
Plano de saúde nega tratamento de câncer: o que fazer?
Quando houver uma negativa de tratamento de câncer pelo plano de saúde, é recomendável que o paciente ou seu representante busquem orientação de um advogado especializado em planos de saúde.
Como vimos, a enorme maioria das negativas é considerada abusiva e podem ser revertidas com o apoio de um profissional especializado.
Normalmente, diante da negativa de cobertura do tratamento de câncer pelo plano de saúde, é possível entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde.
Para isso, é necessário que o paciente tenha em mãos o relatório médico com a justificava da necessidade do procedimento, cirurgia, exame ou medicamento indicado para o tratamento oncológico pelo plano de saúde e a negativa do plano de saúde.
É importante destacar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa de tratamento por escrito em até 24h, conforme estabelece a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Com estes documentos em mãos, e com o auxílio de um advogado especializado em plano de saúde, é possível tomar rapidamente as medidas necessárias para obter o acesso ao tratamento.
Na enorme maioria dos casos, é possível buscar obter uma liminar contra o plano de saúde, a fim de garantir de imediato o acesso ao tratamento de câncer pelo plano de saúde.
O que é uma liminar judicial?
Em muitas situações a liminar é o caminho mais fácil para se obter uma resposta imediata da Justiça. Um exemplo disso são casos de pacientes que necessitam de uma cirurgia ou do fornecimento de uma medicação ou exame.
Nestas situações, os pacientes e usuários dos planos de saúde não podem esperar anos para o desdobramento do processo. Em situações como essas, o juiz pode conferir uma tutela provisória para garantir o tratamento, para preservar o consumidor, até que direito seja ratificado em definitivo ao final do processo.
Esta medida imediata é a chamada liminar, que com um caráter provisório, garante o direito do cidadão ainda no começo do processo.
Contar com o suporte de um advogado especializado em processos contra planos de saúde faz toda a diferença na defesa dos direitos do paciente.
O plano de saúde deve cumprir a liminar judicial imediatamente
Uma vez concedida a liminar para tratamento de câncer, o convênio deve cumprir imediatamente a decisão dentro do prazo estabelecido pelo juiz, sob pena de ter eu pagar multa e até mesmo responder por crime de desobediência.
Mesmo que o convênio interponha algum recurso para tentar derrubar a liminar no Tribunal, o que foi determinado deve ser cumprido de imediato.
Assim, se o juiz concedeu uma liminar em favor de um paciente para que tenha acesso a determinado medicamento, por exemplo, ainda que o convênio recorra da decisão, deverá paralelamente dar cumprimento ao que foi determinado, até que a liminar seja, porventura, revista pelo Tribunal.
A liminar é uma ferramenta importante para garantir agilidade e a preservação dos direitos do paciente e do usuário do plano de saúde.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório de advocacia especializada em saúde, contando com uma equipe multidisciplinar de advogados especialistas em processos contra planos de saúde, que auxilia a oferecer caminhos mais rápidos na defesa dos direitos dos pacientes.
Precisa de ajuda ou ficou com alguma dúvida sobre se o plano de saúde cobre tratamento oncológico? Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde.
