Um questionamento muito comum que recebemos no escritório é se o plano de saúde cobre transplante de órgãos.

Hoje, falaremos sobre este tema procurando esclarecer os direitos dos pacientes quando o assunto é transplante.

O que é o transplante de órgãos

O transplante de órgãos consiste em um procedimento cirúrgico através do qual se realiza a substituição de um órgão (coração, pulmão, rim, pâncreas, fígado) ou tecido (medula óssea, ossos, córneas) de uma pessoa doente (receptor), por outro órgão ou tecido normal de um doador vivo ou morto.

No Brasil existe a Lei nº 9.434/97 que regulamenta e organiza o transplante de órgãos no país.

A responsabilidade pelo gerenciamento dos órgãos e administração dos implantes é da Central de Transplantes, e são considerados critérios como a fila de espera para recebimento do órgão, a gravidade da doença do receptor e compatibilidade com o organismo.

Quais os tipos de transplante

Existem basicamente dois tipos de transplante: o transplante autólogo e o transplante alogênico.

• Transplante autólogo: neste tipo de transplante, as células, tecido ou órgãos são retirados da própria pessoa e reimplantados.
• Transplante alogênico: neste tipo de transplante, o material é retirado de uma outra pessoa (doador) e implantado no paciente (receptor).

Atualmente, além de doadores como familiares e desconhecidos compatíveis, há técnica que permite o transplante de células tronco, obtidas do sangue de um cordão umbilical.

Plano de saúde cobre transplante de órgãos?

Sim, o plano de saúde cobre transplante de órgãos. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), menciona expressamente por exemplo, o dever de cobertura de transplante de rim, córnea e medula.

Ainda assim, mesmo sem previsão expressa no rol de procedimentos, outros tipos de transplante como o de pulmão, coração, pâncreas, fígado, entre outros, também devem ser cobertos normalmente.

É importante destacar que o plano de saúde é responsável por garantir que haja na rede credenciada hospitais aptos à realização do transplante. Se isso não ocorrer, o paciente poderá até mesmo exigir a cobertura em hospital fora da rede.

Plano de saúde negou cobertura de transplante, e agora?

É relativamente comum o plano de saúde negar a cobertura de determinados tipos de transplante de órgãos, ora alegando que não há previsão no rol da ANS, ora que o contrato não prevê o direito de cobertura.

A verdade, no entanto, é que havendo indicação médica da necessidade de transplante, o plano de saúde deve cobrir o procedimento e a negativa é considerada abusiva.

Mesmo que o contrato do paciente seja antigo, aplica-se a proteção do Código de Defesa do Consumidor, que torna sem efeito cláusulas que limitem ou restrinjam o acesso ao tratamento necessário.

Além disso, o entendimento que predomina no Judiciário é o de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, trazendo a indicação das coberturas mínimas, mas não excluindo outras que se façam necessárias ao tratamento de doença coberta contratualmente.

O que fazer em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde?

Na hipótese de o plano de saúde negar a cobertura do transplante de órgãos, é conveniente que o paciente ou seus familiares busquem rapidamente orientação jurídica especializada.

A enorme maioria das negativas de cobertura pelo plano de saúde são indevidas e podem ser questionadas judicialmente com a ajuda de um advogado especialista em saúde.

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É importante contar com laudo médico detalhando o quadro do paciente e justificando a necessidade do transplante a fim de, se necessário, subsidiar pedido judicial.

Se ficou com alguma dúvida sobre se o plano de saúde cobre transplante de órgãos, entre em contato conosco.