Plano de saúde cobre Tecfidera (Fumarato de Dimetila)

Uma dúvida que muitos pacientes tem é se o plano de saúde cobre Tecfidera (Fumarato de Dimetila), um medicamento de alto custo que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Para que serve o medicamento Tecfidera (Fumarato de Dimetila)

Tecfidera (Fumarato de Dimetila) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação para tratamento de esclerose múltipla.

Plano de saúde cobre o medicamento Tecfidera (Fumarato de Dimetila)?

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Tecfidera (Fumarato de Dimetila) deve ser custeado pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.

Em verdade, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento, incluindo o fornecimento do medicamento, deve ser custeado pelo convênio, seja ele plano de saúde Amil, Unimed, Notredame Intermédica, Bradesco Saúde, SulAmerica , Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro.

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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Tecfidera (Fumarato de Dimetila), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso domiciliar, administrados fora do ambiente domiciliar.

Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.

A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.

Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, incluindo o fornecimento a medicação necessária.

Veja algumas recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde deve cobrir o Tecfidera (Fumarato de Dimetila):

PLANO DE SAÚDE. Negativa de fornecimento do medicamento Fumarato de Demitila (Tecfidera) para tratamento de esclerose múltipla. Prescrição médica. Doença grave. Tratamento associado a doença coberta pelo contrato. Probabilidade do direito e perigo de dano evidenciados. Decisão reformada para antecipar a tutela de urgência, determinando que a ré custeie o medicamento. Recurso provido“.

APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer – Autora portadora de Esclerose Múltipla Surto Remitente – Negativa de cobertura contratual para custear o tratamento, decorrente da aplicação da medicação imunoglobulina humana “Kiovig” 10% e “Tecfidera” – Sentença de procedência para obrigar a ré a autorizar e custear o tratamento indicado à autora – Inconformismo da ré, suscitando preliminar de ilegitimidade passiva e, alegando, no mérito, basicamente, a ausência de cobertura contratual, uma vez que o tratamento solicitado não consta no rol da ANS e nem prevê indicação na bula da imunoglobulina “kiovig” solicitada – Não acolhimento – Preliminar de ilegitimidade passiva afastada- Contrato que não exclui a cobertura para a doença tratada – Medicamento prescrito por médico da autora e registrado na ANVISA –– Recurso desprovido.”

Plano de saúde nega cobertura do medicamento Tecfidera (Fumarato de Dimetila) o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do medicamento Tecfidera (Fumarato de Dimetila), é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especialista em planos de saúde

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Como funciona o processo contra o plano de saúde

Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde cobre Tecfidera (Fumarato de Dimetila) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde.

 

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