Plano de saúde cobre Synagis (Palivizumabe)

Muitos pacientes procuram o escritório com dúvidas sobre se o plano de saúde cobre Synagis (Palivizumabe), medicamento utilizado no tratamento de doenças respiratórias e que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.

Para que serve o medicamento Synagis (Palivizumabe)

Synagis (Palivizumabe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para uso na prevenção de doença grave do trato respiratório inferior causada pelo vírus sincicial respiratório (VSR) em pacientes pediátricos com alto risco para doença por VSR.

Plano de saúde cobre Synagis (Palivizumabe)

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Synagis (Palivizumabe) deve ter cobertura pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.

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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Synagis (Palivizumabe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso domiciliar, administrados fora do ambiente domiciliar.

Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.

A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.

Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, incluindo o fornecimento a medicação necessária.

Veja algumas recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Synagis (Palivizumabe):

“PLANO DE SAÚDE – AUTORA RECÉM-NASCIDA – USO DO MEDICAMENTO SYNAGIS – RECUSA INADMISSÍVEL – CONTRATO QUE NÃO VEDA A COBERTURA DO TRATAMENTO PRESCRITO – A ESCOLHA DO TRATAMENTO É ATRIBUIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE E NÃO DA OPERADORA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

“PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA – Menor recém-nascida prematura e com problemas respiratórios com risco de contrair infecções graves como a pneumonia causada por Vírus Sincicial Respiratório (VSR), assim como episódios de bronquiolite – Expressa indicação médica do medicamento Palivizumabe (Synagis) – Recusa de cobertura sob a justificativa de expressa exclusão contratual – Recusa abusiva – Existência de expressa indicação médica – Utilização dos medicamentos que não pode ser obstada pela operadora de plano de saúde – Escolha do tratamento que compete exclusivamente ao médico – Negativa ao custeio que restringe obrigação inerente à natureza do contrato – Afronta ao artigo 51 , IV , parágrafo 1º , II e III do CDC – Decisão mantida em todos os seus termos – Honorários Recursais devidos -RECURSO DESPROVIDO“.

Plano de saúde nega cobertura do Synagis (Palivizumabe): o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do Synagis (Palivizumabe) pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Como funciona o processo contra o plano de saúde

Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde cobre Synagis (Palivizumabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com mais de 10 anos de experiência. Fale conosco através do formulário abaixo.

 

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