Muitos pacientes procuram nosso escritório perguntando se o plano de saúde cobre Stelara (Ustequinumabe), medicamento utilizado no tratamento de diversas doenças como Doença de Crohn, colite ulcerativa, entre outras, e que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.

Para que serve o medicamento Stelara (Ustequinumabe)

O medicamento Stelara (Ustequinumabe) tem registro na Anvisa  indicação em bula para o tratamento de diversas doenças como:

• Doença de Crohn: ativa de moderada a grave, que tiveram uma resposta inadequada, perda de resposta ou que foram intolerantes à terapia convencional ou ao anti-TNF-alfa ou que tem contraindicações médicas para tais terapias.
• Colite Ulcerativa: ativa moderada a grave, que tiveram uma resposta inadequada, perda de resposta ou que foram intolerantes à terapia convencional ou à terapia com medicamentos biológicos ou que tem contraindicações para tais terapias.
• Psoríase em Placa: moderada a grave, em adultos que não responderam, ou que têm uma contraindicação, ou que são intolerantes a outras terapêuticas sistêmicas, incluindo ciclosporina, metotrexato e radiação ultravioleta A associada à administração de psoraleno (PUVA) e em crianças maiores de 6 anos e adolescentes, que estão inadequadamente controlados por, ou que são intolerantes a outras terapias sistêmicas ou fototerapia.
• Artrite Psoriásica: em combinação com metotrexato, é indicado para o tratamento da artrite psoriásica ativa em pacientes adultos, quando a resposta ao tratamento com drogas antirreumáticas modificadoras da doença (DMARD) foi inadequada.

Stelara (Ustequinumabe) deve ser coberto pelo plano de saúde?

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de uso do medicamento Stelara (Ustequinumabe) ou de qualquer outro medicamento, é dever do plano de saúde garantir a cobertura e fornecimento da medicação bem como do tratamento de câncer em geral.

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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Stelara (Ustequinumabe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso domiciliar, administrados fora do ambiente domiciliar.

Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.

A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.

A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde.

Veja recente decisão proferida em processo em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Stelara (Ustequinumabe):

“PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. LIBERAÇÃO DO MEDICAMENTO USTEQUINUMABE (STELARA). PSORÍASE. NEGATIVA EXARADA AO FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. MEDICAMENTO DE USO AMBULATORIAL (APLICAÇÃO SUBCUTÂNEA). ROL DA ANS QUE É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA DETALHADA INDICANDO O MOTIVO DA SOLICITAÇÃO DO FÁRMACO. MULTA COMINATÓRIA ADEQUADA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO”. 

“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA SEGURADORA SOB ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO POSTULADO (STELARA) SERIA DE USO DOMICILIAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA A DOENÇA DA QUAL A PARTE AUTORA É PORTADORA. INTELIGÊNCIA DO ART. 10 DA LEI 9.656 /98. INEXISTINDO EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL, NÃO PODE A SEGURADORA LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO A SER ALCANÇADO. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. APELAÇÃO CÍVEL DESPROVIDA”.

Plano de saúde nega cobertura do Stelara (Ustequinumabe): o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do Stelara (Ustequinumabe) pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Como funciona o processo contra o plano de saúde

Em resumo, o plano de saúde cobre Stelara (Ustequinumabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.