Stelara (Ustequinumabe) tem cobertura pelo plano de saúde

Plano de saúde cobre Stelara (Ustequinumabe)

Recebemos no escritório muitos pacientes que buscam saber se o plano de saúde cobre Stelara (Ustequinumabe), um medicamento de alto custo que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos. Precisa falar conosco? É só clicar na imagem abaixo.

Para que serve o medicamento Stelara (Ustequinumabe)?

Stelara (Ustequinumabe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para o tratamento de doenças como:

  • Doença de Crohn
  • Colite Ulcerativa
  • Psoríase em Placa
  • Artrite Psoriásica

Plano de saúde cobre Stelara (Ustequinumabe)?

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Stelara (Ustequinumabe) deve ter cobertura pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.

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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Stelara (Ustequinumabe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.

Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.

A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.

Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, de modo que o  plano de saúde cobre Stelara (Ustequinumabe) e a negativa é considerada abusiva.

Veja algumas decisões da Justiça em que se reconheceu que o medicamento Stelara (Ustequinumabe) deve ser fornecido pelo plano de saúde:

“PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE PSORÍASE VULGAR. SOLICITAÇÃO DO MEDICAMENTO “STELARA (USTEKINUMABE) 45 MG. COBERTURA NEGADA. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA DO TRATAMENTO NO PLANO CONTRATADO. TRATAMENTO NÃO CONTEMPLADO NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM ARBITRADO. POSSIBILIDADE. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL A PARTIR DA CITAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.”

“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA SEGURADORA SOB ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO POSTULADO (STELARA) SERIA DE USO DOMICILIAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA A DOENÇA DA QUAL A PARTE AUTORA É PORTADORA. INTELIGÊNCIA DO ART. 10 DA LEI 9.656 /98. INEXISTINDO EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL, NÃO PODE A SEGURADORA LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO A SER ALCANÇADO. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. APELAÇÃO CÍVEL DESPROVIDA”.

Plano de saúde nega cobertura do Stelara (Ustequinumabe): o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do Stelara (Ustequinumabe) pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Como funciona o processo contra o plano de saúde

Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde cobre Stelara (Ustequinumabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.

 

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