Plano de saúde cobre Soliris (Eculizumabe)

Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando se o plano de saúde cobre Soliris (Eculizumabe), medicamento utilizado no tratamento de Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) e que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.

Para que serve o medicamento Soliris (Eculizumabe)

O Soliris (Eculizumabe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para tratamento de adultos e crianças com um tipo de doença que afeta o sistema sanguíneo denominada Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN).

Nos pacientes com HPN, os glóbulos vermelhos podem ser destruídos pela ação do complemento, o que leva a valores baixos nas contagens de glóbulos vermelhos (anemia), fadiga, disfunção de diversos órgãos, dores crônicas, urina escura, falta de ar e coágulos sanguíneos.

O medicamento Soliris (Eculizumabe) pode bloquear a resposta inflamatória do organismo e a sua capacidade de atacar e destruir as próprias células sanguíneas vulneráveis (células HPN).

Plano de saúde cobre Soliris (Eculizumabe)

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade o medicamento Soliris (Eculizumabe) deve ser coberto pelo plano de saúde.

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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Soliris (Eculizumabe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso domiciliar, administrados fora do ambiente domiciliar.

Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.

A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.

Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, incluindo o fornecimento a medicação necessária.

Veja recentes decisões proferidas em ações judiciais em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Soliris (Eculizumabe):

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PROPOSTA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. PEDIDO JULGADO PROCEDENTE. RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO PELA RÉ. DOENÇA GRAVÍSSIMA QUE ACOMETE O AUTOR (MENOR DE APENAS 1 ANO E 3 MESES DE IDADE). NECESSIDADE DA TERAPÊUTICA INDICADA POR LAUDOS MÉDICOS. DEVER DE COBERTURA AMPARADO NAS SÚMULAS N° 95 E 102 DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. INAPLICABILIDADE DA TESE VINCULANTE FIRMADA PELO EG. STJ (TEMA 990). ADOÇÃO DO DENOMINADO “DISTINGUISHING” PREVISTO NO ARTIGO 489, §1º, VI, DO NCPC. MEDICAMENTO (TIOTEPA) NECESSÁRIO AO TRATAMENTO QUE, EMBORA NÃO ESTEJA REGISTRADO PELA ANVISA, TEVE A SUA IMPORTAÇÃO AUTORIZADA PELA AGÊNCIA NACIONAL PARA CASOS EXCEPCIONAIS COMO O PRESENTE. QUANTO À HIPÓTESE DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO ESPECÍFICA NA BULA PARA TRATAMENTO DA PATOLOGIA QUE ACOMETE O DOENTE, TAMBÉM NÃO SE JUSTIFICA A NEGATIVA. EFICÁCIA DO FÁRMACO (SOLIRIS) CUJA ANÁLISE SÓ PODE SER REALIZADA PELO MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS ELEVADOS NOS TERMOS DO ARTIGO 85, §11, DO DIPLOMA PROCESSUAL.”

Plano de saúde – Cerceamento de defesa não verificado – Operadora recusou cobertura do medicamento Eculizumab (Soliris) – Lei determina cobertura de tratamento indicado por médico assistente (Lei nº 9.656 /1998, art. 12 , inc. I , alínea b )– Existência de prescrição médica – Fármaco devidamente registrado pela ANVISA – Súmula 102 do TJSP – Negativa ilegal de cobertura – Apelada transferida para hospital não credenciado – Atendimento de urgência/emergência – Provas que demonstram a inexistência de hospitais credenciados capacitados a realizar o procedimento da forma que exigiu o caso – Reembolso aos limites do contrato – Impossibilidade – Recurso improvido”.

Plano de saúde nega cobertura do Soliris (Eculizumabe): o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do Soliris (Eculizumabe) pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Como funciona o processo contra o plano de saúde

Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde cobre Soliris (Eculizumabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

 

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