Todos os dias chegam ao nosso escritório questionamentos de pacientes sobre se o plano de saúde cobre remédios para câncer.

Essa é uma dúvida compreensível pois são muito comuns os casos em que o plano de saúde nega remédios para câncer.

A boa notícia é que a enorme maioria das negativas é abusiva e pode ser revertida com o auxílio de um advogado especialista em planos de saúde.

O que é o Câncer

Conforme definição do Instituto Nacional do Câncer (INCA), câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado de células, que invadem tecidos e órgãos. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores, que podem espalhar-se para outras regiões do corpo.

Tradicionalmente, o tratamento de câncer é feito por meio de cirurgia, podendo ser combinada com radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia e, mais modernamente, a imunoterapia.

A verdade é que os constantes avanços da medicina tem permitido o acesso a tratamentos cada vez mais eficazes, aumentando de forma expressiva os índices de cura e de melhor qualidade de vida dos pacientes.

No entanto, os custos envolvidos podem ser altos, o que pode gerar uma preocupação adicional em um momento já delicado, de modo que a cobertura de um plano de saúde para o tratamento de câncer pode ser crucial para agilizar o acesso aos serviços médicos necessários, garantindo um tratamento mais rápido e eficaz.

Em um momento em que cada dia conta, poder contar com um plano que cubra os custos desses serviços é um alívio para os pacientes e seus familiares.

Plano de saúde cobre remédios para câncer?

Sim. O tratamento de câncer pelo plano de saúde é de cobertura obrigatória, embora muitas vezes os pacientes sofram negativa de cobertura de tratamento pelo convênio para determinados procedimentos, exames ou medicamentos.

A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, estabelece que deve haver a cobertura do tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, também chamada de CID.

Também o Código de Defesa do Consumidor protege os beneficiários dos planos de saúde, considerando abusivas as restrições de cobertura.

Aqui é importante ressaltar que, caso seu médico especialista tenha lhe recomendado um tratamento ou procedimento, deve haver a cobertura do tratamento de câncer pelo plano de saúde.

Entenda que, negar cobertura de qualquer procedimento ou medicamento prescrito é uma prática considerada abusiva.

Quando o plano de saúde nega cobertura de remédio para câncer

Existem diversas situações em que o plano de saúde nega a cobertura de medicamentos no tratamento de câncer, então o paciente deve ficar atento pois, na enorme maioria dos casos, essas negativas são consideradas indevidas. Vamos conversar um pouco sobre cada uma delas.

Remédio não previsto no rol da ANS

A lei dos planos de saúde determina que o plano de saúde cobre remédios para câncer necessários durante a internação hospitalar, na quimioterapia oncológica ambulatorial, dos quimioterápicos de uso domiciliar, medicamentos para controle de efeitos adversos e medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, além dos remédios relacionados a procedimentos listados no Rol da ANS.

É importante dizer que, mesmo fora dessas situações expressamente previstas, o plano de saúde é obrigado a cobrir o remédio de alto custo, como no caso de um medicamento que ainda não esteja no rol da ANS.

O rol de procedimentos da ANS representa apenas a cobertura mínima obrigatória, de modo que mesmo que um determinando remédio não esteja expressamente previsto no rol, ainda assim, se houver indicação médica justificando a necessidade do uso da medicação, o plano não pode negar a cobertura.

Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo, por meio da Súmula 102 estabelece que “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Também a Súmula 95 do Tribunal de São Paulo prevê “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.

Ou seja, havendo negativa de fornecimento de um remédio para câncer pelo plano de saúde sob a justificativa de que o mesmo não esteja no rol da ANS, o paciente deve buscar ajuda de um advogado especialista em plano de saúde para fazer valer o seu direito de acesso ao tratamento.

Remédio para câncer importado

É muito comum que os planos de saúde neguem a cobertura de algum remédio de alto custo importado.

Este tema é amplamente discutido pelos tribunais e, atualmente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), entende que o plano de saúde não é obrigado a cobrir remédios importados sem registro na Anvisa.

Ainda assim, em casos excepcionais, o Supremo Tribunal Federal (STF) admite que o SUS cobre remédios para câncer ainda que importados e sem registro na Anvisa, sendo que essa excepcionalidade pode ser estendida também aos planos de saúde.

Assim, caso seja prescrito um remédio de alto custo importado o paciente deve buscar auxílio jurídico de um advogado especializado em plano de saúde, que poderá avaliar o caso e tomar as providências cabíveis.

Remédio de alto custo Off-label

Quando um remédio é desenvolvido, todas as suas indicações de seu uso são previstas na bula.

O remédio para câncer Off-label é aquele que, já tendo registro junto à Anvisa, é indicado para um tratamento não previsto originalmente na bula do medicamento.

Por exemplo, digamos que um remédio foi desenvolvido originalmente para o tratamento de determinado tipo de câncer, que é o que consta na sua bula. Isso não significa, no entanto, que o médico não possa prescrever o mesmo medicamento para o tratamento de algum outro tipo de tumor.

A indicação do remédio de alto custo Off-Label não é incorreta ou proibida, sendo que a própria Anvisa admite a prescrição Off-Label, sem que isso consista em natureza experimental.

Diante disso, havendo indicação médica, o fornecimento de remédio de alto custo pelo plano de saúde é obrigatório, mesmo quando se tratar de uso Off-Label.

Em caso de negativa, ressaltamos a importância de buscar orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Remédio de alto custo de uso domiciliar

Outra situação em que o fornecimento de remédios pelo plano de saúde costuma ser negado, diz respeito aos medicamentos administrados fora do ambiente domiciliar.

Os convênios normalmente sustentam que somente são obrigados a cobrir os remédios administrados em ambiente ambulatorial ou hospitalar.

Contudo, com a evolução da tecnologia e da ciência, hoje muitos tratamentos dispensam a internação, sendo que o paciente pode simplesmente tomar um comprimido em sua residência, como é o caso da quimioterapia oral, por exemplo.

Em caso de negativa, é possível recorrer à Justiça.

Plano de saúde nega remédios para câncer: o que fazer?

Quando houver uma negativa de remédios para câncer pelo plano de saúde, é recomendável que o paciente ou seu representante busquem orientação de um advogado especializado em planos de saúde.

Como vimos, a enorme maioria das negativas é considerada abusiva e podem ser revertidas com o apoio de um profissional especializado.

Normalmente, diante da negativa de cobertura do tratamento de câncer pelo plano de saúde, é possível entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde.

Para isso, é necessário que o paciente tenha em mãos o relatório médico com a justificava da necessidade do procedimento, cirurgia, exame ou medicamento indicado para o tratamento oncológico pelo plano de saúde e a negativa do plano de saúde.

É importante destacar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa de tratamento por escrito em até 24h, conforme estabelece a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Com estes documentos em mãos, e com o auxílio de um advogado especializado em plano de saúde, é possível tomar rapidamente as medidas necessárias para obter o acesso ao tratamento.

Na enorme maioria dos casos, é possível buscar obter uma liminar contra o plano de saúde, a fim de garantir de imediato o acesso ao tratamento de câncer pelo plano de saúde.

O que é uma liminar judicial?

Em muitas situações a liminar é o caminho mais fácil para se obter uma resposta imediata da Justiça. Um exemplo disso são casos de pacientes que necessitam de uma cirurgia ou do fornecimento de uma medicação ou exame.

Nestas situações, os pacientes e usuários dos planos de saúde não podem esperar anos para o desdobramento do processo. Em situações como essas, o juiz pode conferir uma tutela provisória para garantir o tratamento, para preservar o consumidor, até que direito seja ratificado em definitivo ao final do processo.

Esta medida imediata é a chamada liminar, que com um caráter provisório, garante o direito do cidadão ainda no começo do processo.

Contar com o suporte de um advogado especializado em processos contra planos de saúde faz toda a diferença na defesa dos direitos do paciente.

O plano de saúde deve cumprir a liminar judicial imediatamente

Uma vez concedida a liminar para tratamento de câncer, o convênio deve cumprir imediatamente a decisão dentro do prazo estabelecido pelo juiz, sob pena de ter eu pagar multa e até mesmo responder por crime de desobediência.

Mesmo que o convênio interponha algum recurso para tentar derrubar a liminar no Tribunal, o que foi determinado deve ser cumprido de imediato.

Assim, se o juiz concedeu uma liminar em favor de um paciente para que tenha acesso a determinado medicamento, por exemplo, ainda que o convênio recorra da decisão, deverá paralelamente dar cumprimento ao que foi determinado, até que a liminar seja, porventura, revista pelo Tribunal.

A liminar é uma ferramenta importante para garantir agilidade e a preservação dos direitos do paciente e do usuário do plano de saúde.

Conclusão

Havendo indicação médica devidamente fundamentada, o plano de saúde cobre remédios para câncer e, em caso de negativa, é possível recorrer à Justiça para buscar acesso à medicação.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório de advocacia especializada em saúde, contando com uma equipe multidisciplinar de advogados especialistas em processos contra planos de saúde, que auxilia a oferecer caminhos mais rápidos na defesa dos direitos dos pacientes.

Precisa de ajuda ou ficou com alguma dúvida sobre se o plano de saúde cobre remédios para câncer? Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde.