Muitos pacientes procuram o nosso escritório buscando orientação sobre se o plano de saúde cobre prótese peniana inflável, dispositivo que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.
Como se sabe, a negativa de cobertura de cirurgias e materiais como próteses é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para não ser prejudicado
Como funciona a prótese peniana inflável?
A prótese peniana inflável é um dispositivo implantado no interior do pênis, sendo utilizada no tratamento de quadro de disfunção erétil quando as opções mais conservadoras como o uso de medicamentos não surtiram efeito.
Existem basicamente dois tipos de próteses penianas disponíveis no mercado.
A prótese peniana Semi-rígida é mais simples e feita de hastes metálicas revestidas de silicone que mantém o pênis sempre em ereto, podendo ser dobrada de acordo com a necessidade.
Já a prótese peniana Inflável é feita com 2 cilindros flexíveis implantados dentro do pênis, que podem ser cheios com soro fisiológico para facilitar a ereção, permitindo que seja desinflado depois do contato íntimo. Com isso, o paciente consegue permanecer com o pênis flácido em situações comuns e ereto para relações sexuais.
Plano de saúde cobre prótese peniana inflável?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o plano de saúde deve fornecer a prótese peniana inflável e cobrir as despesas da prótese e do implante peniano.
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir a prótese peniana inflável, normalmente alegando que não há previsão no rol da ANS ou que há exclusão contratual.
Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento também deve ser, o que inclui o fornecimento da prótese necessária para realização do implante peniano.
Veja algumas decisões em que a Justiça reconheceu que o plano de saúde deve cobrir a prótese peniana inflável e as despesas para realização do implante peniano:
“Plano de Saúde. Prótese peniana. Doença erétil venosa. Indicação pelo médico do autor de prótese peniana inflável, com três volumes, por entender que é a que melhor se adapta ao caso, salientando os riscos das demais próteses existentes no mercado. Apesar de ser possível a inserção de cláusulas que limitem o direito do consumidor no contrato do plano de saúde, é abusiva a restrição quando a prótese é imprescindível para o êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano. Precedentes do STJ e do TJSP. Recurso desprovido”.
“Plano de saúde – Prótese peniana inflável – Recusa da operadora de saúde de fornecer o material – Abusividade – O relatório médico comprova a necessidade da cirurgia e também da prótese especificada – A negativa não pode prevalecer, porque coloca o consumidor em desvantagem exagerada, restringindo direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual – Recurso não provido.”
Plano de saúde nega fornecimento da prótese peniana inflável: o que fazer?
Diante de eventual negativa de cobertura do implante peniano pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
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Como funciona o processo contra o plano de saúde
Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde deve cobrir o implante de prótese peniana inflável e, em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde, o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
