Plano de saúde cobre Orencia (Abatacepte)

Atendemos no escritório diversos pacientes com dúvida sobre se o plano de saúde cobre Orencia (Abatacepte), medicamento utilizado no tratamento de artrite reumatoide e que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.

Para que serve o medicamento Orencia (Abatacepte)

Orencia (Abatacepte) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para o tratamento de pacientes adultos com artrite reumatoide moderada a grave e também para crianças e adolescentes a partir de 6 anos de idade com artrite idiopática juvenil poliarticular moderada a grave, que tenham tido uma resposta inadequada a uma ou mais drogas anti-reumáticas modificadoras de doença como metotrexato ou antagonistas do fator de necrose tumoral.

A artrite reumatoide é uma doença que pode causar dor e inflamação das articulações, além de destruição irreversível das mesmas.

O medicamento Orencia (Abatacepte) pode ajudar a reduzir a dor, pressão e inchaço das articulações, inibir o dano nas articulações e melhorar a habilidade do paciente para fazer as coisas.

Plano de saúde cobre Orencia (Abatacepte)

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Orencia (Abatacepte) deve ter cobertura pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.

Leia mais:

Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Orencia (Abatacepte), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso domiciliar, administrados fora do ambiente domiciliar.

Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.

A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.

Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, incluindo o fornecimento a medicação necessária.

Veja algumas recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Orencia (Abatacepte):

“APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais – Pretensão de fornecimento do medicamento “Orencia” para tratamento da autora, portadora de “artrite reumatoide” – Sentença de parcial procedência para condenar a ré ao fornecimento do medicamento pleiteado, conforme prescrição médica – Inconformismo das partes: da ré, sob alegação de legalidade da negativa, posto que o medicamento pleiteado não possui cobertura contratual e não consta no rol editado pela ANS; da autora, pleiteando a indenização por danos morais – Hipótese em que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o medicamento utilizado para a solução da moléstia – Rol mínimo da ANS que não pode ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato, pela possibilidade de não estar atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes – Recusa indevida pela ré, que enseja a reparação por danos morais – Fixação em R$ 10.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade – Recurso da ré desprovido e provido o recurso da autora”.

“Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de IMprocedência. Inconformismo DO Autor, portadora de ARTRITE REUMATOIDE. Negativa De COBERTURA DE medicamento denominado Abatacepte 125 mg sc, Recusa fundada em cláusula que exclui tratamento domiciliar. Abusividade reconhecida. Medicamento que corresponde ao próprio tratamento da doença que acomete A AUTORA e que tem cobertura contratual. Recusa indevida. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO”.

Plano de saúde nega cobertura do Orencia (Abatacepte): o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do Orencia (Abatacepte) pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

Leia Mais:

Como funciona o processo contra o plano de saúde

Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde cobre Orencia (Abatacepte) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com mais de 10 anos de experiência. Fale conosco através do formulário abaixo.

 

Fale com um advogado especialista em Saúde