Recebemos no escritório muitos pacientes que buscam saber se o plano de saúde cobre Opdivo (Nivolumabe), um medicamento oncológico de alto custo que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.
Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde (para falar conosco, clique na imagem abaixo)
Para que serve o medicamento Opdivo (Nivolumabe)?
O Opdivo (Nivolumabe) é um medicamento que possui registro na Anvisa e tem indicação em bula para o uso em monoterapia (sozinho) para o tratamento de melanoma (um tipo de câncer de pele) avançado (sem possibilidade de cirurgia) ou metastático (que se espalhou).
O medicamento Opdivo (Nivolumabe) também é indicado para o tratamento de câncer de pulmão de células não pequenas localmente avançado ou metastático com progressão após quimioterapia à base de platina e no tratamento de carcinoma de células renais avançado após terapia antiangiogênica prévia.
Pode haver também indicação para o tratamento de outros tipos de câncer de forma Off-Label (sem previsão em bula), sendo que mesmo assim o plano de saúde deve assegurar a cobertura.
Plano de saúde cobre Opdivo (Nivolumabe)?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Opdivo (Nivolumabe) deve ser custeado pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença e não pode haver negativa.
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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Yervoy (Ipilimumabe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.
Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva pois o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, de modo que o plano de saúde deve cobrir o medicamento Opdivo (Nivolumabe) e a negativa é considerada abusiva.
Veja recentes decisões em que a Justiça reconheceu que o medicamento Opdivo (Nivolumabe) deve ser fornecido pelo plano de saúde:
“PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DOS FÁRMACOS YERVOY E OPDIVO. NECESSIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Trata-se de apelação interposta em face da sentença que julgou procedente o pedido para condenar a ré a autorizar e custear os fármacos Opdivo (nivolumabe) e Yervoy (ipilimumabe), conforme prescrição médica e a pagar, a título de danos morais, a quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais). 2. É descabida a negativa de cobertura de tratamento medicamentoso indicado pelo médico assistente, quando absolutamente necessário e justificado. 3. Somente ao médico assistente é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade. A seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para melhora do enfermo. 4. O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo, pois representa apenas referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. 5. O descumprimento do pacto pela ré atentou diretamente contra os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, restando, assim, evidente o dano moral. Ainda, restando o valor estabelecido para indenização razoável e proporcional, impõe-se a sua manutenção. 6. Recurso conhecido e desprovido.”
“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – AUTOR DIAGNOSTICADO COM CARCINOMA HEPATO-CELULAR METÁSTICO PARA OSSOS – TRATAMENTOS ANTERIORES SEM SUCESSO – INDICAÇÃO MÉDICA PARA MEDICAÇÃO OPDIVO – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DA BULA (OFF LABEL) – POSSIBILIDADE – PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS – CONDUTA DANOSA A SER REPARADA – SENTENÇA IRRETOCAVEL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO”
Plano de saúde nega fornecimento do Opdivo (Nivolumabe): o que fazer?
Diante de eventual negativa de cobertura do Opdivo (Nivolumabe) pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
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Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde cobre Opdivo (Nivolumabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
