Chegam até o nosso escritório muitos questionamentos sobre se o plano de saúde cobre o medicamento Ocrelizumabe, pois é comum que haja negativa de fornecimento da medicação pelos convênios.
Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é necessário buscar auxílio de um advogado especialista em plano de saúde para afastar abusos.
Para que serve o Ocrelizumabe
O Ocrelizumabe tem registro na Anvisa, a agência de Vigilância Sanitária e é um medicamento com indicação em bula para o tratamento de pacientes com formas recorrentes de esclerose múltipla (EMR) e de pacientes com esclerose múltipla primária progressiva (EMPP).
O Ocrelizumabe deve ser coberto pelo plano de saúde?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de uso do medicamento Ocrelizumabe ou de qualquer outro medicamento, é dever do plano de saúde garantir a cobertura e fornecimento da medicação bem como do tratamento da doença.
Ainda assim, é comum que o plano de saúde negue a cobertura do medicamento Ocrelizumabe aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos
Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Ocrelizumabe, o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.
Este tipo de negativa do plano de saúde não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde.
Veja recente decisão proferidas em processo em que a Justiça decidiu que o medicamento Ocrelizumabe deve ser coberto pelo plano de saúde:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO (OCREVUS – OCRELIZUMABE 300MG). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656 /98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamento (Ocrevus – Ocrelizumabe 300mg), relacionado à grave doença da autora. Ofensa a Lei nº 9.656 /98 e ao Código de Defesa do Consumidor . Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte. Sentença mantida. Recurso não provido.
O que fazer se o plano nega cobertura do Ocrelizumabe
Diante da negativa de cobertura do Ocrelizumabe pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
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Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter uma liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
Em resumo, o medicamento Ocrelizumabe deve ser coberto pelo plano de saúde e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
