Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando se o plano de saúde cobre Nexavar (Sorafenibe), um medicamento utilizado no tratamento oncológico, que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.
Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que muitas vezes é recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.
Para que serve o medicamento Nexavar (Sorafenibe)
O Nexavar (Sorafenibe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para tratamento de pacientes com câncer no fígado, câncer nos rins e de tireoide.
O medicamento pode ser indicado para outros tipos de câncer, sendo admitido o uso off label.
Plano de saúde cobre Nexavar (Sorafenibe)?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Nexavar (Sorafenibe) deve ter cobertura pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.
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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Nexavar (Sorafenibe), o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS, ou então que não é obrigado a cobrir medicamentos de uso domiciliar, administrados fora do ambiente domiciliar.
Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva, pois se o contrato do plano de saúde garante a cobertura ao tratamento da doença, o local da administração da medicação (seja no hospital, em ambulatório ou mesmo em casa), é irrelevante.
A justificativa de que o tratamento está fora do rol da ANS também não se sustenta. o Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente tratamento também deve ser, incluindo o fornecimento a medicação necessária.
Veja algumas recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Nexavar (Sorafenibe):
“Seguro saúde. Fornecimento do medicamento Nexavar. Admissibilidade. Paciente com câncer pulmonar. É irrelevante se o uso será em regime de internação hospitalar ou residencial. Doença que atinge a segurada tem ampla cobertura. Apelante está obrigada a proporcionar o necessário em busca da cura da apelada. Relação de consumo configurada. Pedido genérico e superficial abrangendo outros remédios não tem consistência. Apelo provido em parte.“.
“SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEXAVAR. COBERTURA DEVIDA. 1. Cuida-se, originalmente, de ação de obrigação de fazer ajuizada pela parte autora em face do seu plano de saúde, objetivando o fornecimento de medicamento para tratamento de doença cancerígena. Configurada a relação de consumo, conforme prevê o artigo 3º , § 2º do CDC e a súmula 469 do STJ. 2. O art. 12 , inc. II , alínea d , da Lei 9.656 /98 regula a obrigatoriedade de cobertura para os casos de quimioterapia e radioterapia, tratando-se de cobertura mínina a ser assegurada pelos planos de saúde, bem como de fornecimento de medicamentos. 3. A cláusula que exclui o fornecimento de medicamentos em regime domiciliar é abusiva, posto que esta em desacordo com o art. 51 , inc. IV do CDC . Salienta-se que a desnecessidade de internação hospitalar ocorre em razão do tratamento no âmbito domiciliar, não cabendo a seguradora discutir sobre o tratamento, apenas custeá-lo conforme a prescrição médica. 4. Dessa forma, deve a ré fornecer o medicamento enquanto for necessário, de acordo com prescrição médica”.
“PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTANDO A NECESSIDADE DE TRATAMENTO DA DOENÇA COM O FÁRMACO NEXAVAR (SORAFENIB). APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO VERIFICADOS NO CASO CONCRETO.RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO”.
Plano de saúde nega cobertura do Nexavar (Sorafenibe): o que fazer?
Diante de eventual negativa de cobertura do Nexavar (Sorafenibe) pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
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Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde cobre Nexavar (Sorafenibe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
