Plano de saúde cobre medicamento Gylenia

Plano de saúde cobre medicamento Gilenya

Paciente com quadro de esclerose múltipla obteve na Justiça o direito de ter a medicação Gilenya coberta pelo plano de saúde.

Entenda o caso

O paciente, portador de esclerose múltipla, já havia sido submetido a tratamento com uso dos medicamentos Rebif, Interferon e Natalizumabe, os quais não surtiram efeito, motivo pelo qual foi proposto por seu médico o uso do medicamento Gilenya.

A negativa de cobertura pelo Plano de Saúde

O plano de saúde negou cobertura do remédio argumentando que não teria o dever de cobrir medicamento importado não constante do rol de procedimentos da ANS.

Sem ter condições de arcar com o custo da medicação, o paciente decidiu ingressar com um processo contra o plano de saúde, sendo representado pelo escritório Bueno Brandão Advocacia, especializado em planos de saúde.

O processo contra o plano de saúde

Na ação movida contra o plano de saúde, se demonstrou que o medicamento Gilenya, embora importado, já possui registro junto à Anvisa, de modo que não existe nada que impeça o seu fornecimento no Brasil.

Além disso, foi apontado que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, não excluindo automaticamente outros procedimentos ou tratamentos, mesmo que não previstos expressamente na lista.

A Súmula 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo segue exatamente este entendimento ao dispor que: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol da ANS”.

Por fim, se argumentou em favor do paciente que o contrato de planos de saúde se submete ao Código de Defesa do Consumidor, não podendo haver restrições ao tratamento sob pena de colocar o paciente em manifesta desvantagem.

A decisão judicial

A Juíza Paula Regina Schempf Cattan, da 23ª Vara Cível de São Paulo concordou com os argumentos.

Segundo a magistrada, a negativa do plano de saúde de custear o tratamento com o medicamento Gilenya por não constar do rol da ANS é abusiva e viola direito básico do consumidor pois “é pacífico que o rol da ANS é meramente exemplificativo e sendo a doença coberta pelo contrato, necessário se faz o custeio do medicamento do autor”.

Com base em tal entendimento, foi proferida sentença que condenou a Unimed a custear o tratamento do paciente com o medicamento Gilenya , conforme prescrição médica, até a alta definitiva.

O que fazer quando o plano de saúde nega medicamentos

Como neste caso, a negativa de cobertura de medicamentos pelo plano de saúde pode ser questionada judicialmente.

Se seu plano de saúde negar cobertura de tratamento, medicamento, procedimento ou exame, reúna a documentação médica, a negativa por escrito do plano de saúde e busque orientação de um advogado especialista em plano de saúde.

 

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